Make your own free website on Tripod.com

DİŞHEKİMLİĞİNDE İNFEKSİYON: ÇAPRAZ İNFEKSİYON

 

Prof. Dr. Rahime M. Nohutcu

Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji AD, Ankara

 

Dişhekimliği çalışma ortamında, dişhekimi ve yardımcıları infeksiyon taşıma olasılığı olan kişileri tedavi ettikleri gerçeğini unutmamalıdır. Tüm hastalarda çalışırken; kan, salya ve dişeti oluğu sıvısı “infektif” olarak değerlendirilmelidir. Dişhekimliği çalışma ortamında, mikroorganizmalar; hastalara, hekim ve yardımcılarına, hatta teknisyenlere kolayca transfer edilebilmektedir. Bu gruplar arasında edinilen infeksiyon “çapraz infeksiyon” olarak tanımlanır. Pratik uygulamalar sırasında kan kaynaklı mikroorganizmalar ile çapraz infeksiyon olasılığı her zaman düşünülmesi gereken bir durumdur ve gerek hastalar, gerekse personel ile hastalar arasındaki infeksiyon geçişinin önlenmesi dişhekiminin temel sorumluluğudur. Dişhekimliği açısından çapraz infeksiyon kontrolü; hastalığın geçiş yollarını önlemek veya en aza indirmek hedefine yönelik olmalıdır. Dişhekimliği çalışma ortamında çapraz infeksiyon geçiş yolları:

  • Hastadan dişhekimi ve/veya yardımcılarına

  • Dişhekimi ve/veya yardımcılarından hastaya

  • Hastadan hastaya

  • Dişhekimi çalışma ortamından topluma (dişhekimi ve yardımcılarının aileleri de dahil)

  • Toplumdan hastaya

  • Hastadan hekim veya yardımcılarına mikroorganizmaların yayılımı için pek çok fırsat olabilir ve bu geçiş yolunu önlemek diğer geçiş yollarını kontrol etmekten daha zordur. Çalışma sırasında hastanın salya veya kanı ile temas, kesik, abrazyon veya dermatit nedeniyle cilt yüzeyinin bütünlüğünün bozulması sonucu mikroorganizmalar hekime geçebilir. Özellikle el tırnakları çevresinde gözle görülmeyen giriş alanları da olabilir. Ultrasonik veya yüksek devirli aletlerle çalışırken hasta ağzından kaynaklanan sprey, damla veya aerosol’ler de cilt, göz, ağız veya burun mukozası, ya da inhalasyon yoluyla “damlacık infeksiyonu” na da neden olabilir. İndirekt temas; hasta kanı veya kanlı salyası ile kontamine olmuş alet veya yüzeylerle daha sonra hekimin teması sonucu mikroorganizmaların transfer edilmesidir. Daha az yaygın olmakla birlikte, diğer direkt geçiş yolu ise; hastada mevcut olan infekte lezyon veya yara alanı ile dişhekiminin bütünlüğü bozulmuş cilt yüzeyinin temasıdır.

    Dişhekimi veya çalışanlarından hastaya mikroorganizma geçişi nadir olmakla birlikte, gerekli kurallara uyulmadığında görülebilen bir durumdur. Dişhekiminin ellerinde infekte lezyonlar varsa veya hekimin eli hasta ağzında çalışırken yaralanırsa, kan orijinli ya da diğer mikroorganizmalar hastanın mukoza yüzeylerinden geçiş sağlayabilirler. Kontamine aletlerle hasta ağzında çalışılması, indirekt temas yolu ile hastaya mikroorganizma geçişine neden olur.

    Hastadan hastaya mikroorganizma geçişi, uygun yöntemlerle steril edilmemiş aletler ile indirekt temas sonucu olur. Bir hastadan diğer hastalara, hekimin elleri aracılığı ile herpes virusu geçişi bildirilmiştir.

    Dişhekimliği çalışma ortamından topluma mikroorganizma transferi, bu ortam dışına gönderilen protez ölçüleri veya kontamine atıklar nedeniyle olabilir. Toplumdan hastaya mikroorganizma transferi ise dental unit su sistemi yolu ile olabilir. Su kaynaklı mikroorganizmalar dental unit su sistemi içerisinde kolonize olarak çoğalır ve biofilm oluştururlar. Unit suyunu kullanan devirli aletlerle çalışılırken, çok sayıda mikroorganizma hasta ağzına transfer edilmiş olur.

     

    Çapraz İnfeksiyon Kontrolünün Hedefleri:

    Mikroorganizmalar vücuda girdikten sonra infeksiyöz hastalığın oluşması 3 temel faktör ile ilgilidir; 1) Virulans (mikroorganizmaların patojenitesi), 2) Doz (vücuda giren mikroorganizma sayısı, 3) Direnç (konağın vücut savunma mekanizmaları). Bu faktörler, infeksiyöz hastalığın belirleyicileri olarak tanımlanır ve hastalığın oluşumu bu faktörler arasındaki etkileşimlerin sonucudur. Bu etkileşim; Sağlık veya hastalık=virulansXdoz/direnç olarak özetlenebilir. Diğer bir deyişle, sağlık; düşük virulans, düşük doz ve yüksek direncin sonucu iken, hastalık; yüksek virulans, yüksek doz ve düşük direncin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Çapraz infeksiyon kontrolü veya infeksiyöz hastalıkların önlenmesi, belirleyici faktörleri sağlık lehine etkilemek veya değiştirmek esasına dayanır. Ancak, mikroorganizmaların virulansını bulundukları ortam içerisinde değiştirmek mümkün olmayabilir. Vücut direnci ise immünizasyonu gerektirir ve tüm hastalıkları önleyici aşı mevcut değildir. Bu durumda, etkin olarak değiştirilebilecek tek hastalık belirleyici faktör mikroorganizmaların dozudur. Dozun kontrol altına alınması, infeksiyon kontrolü olarak tanımlanır. Çapraz infeksiyon kontrolünün hedefi, dişhekimliği çalışma ortamında bireyler veya birey ve kontamine yüzeyler arasında geçiş yapabilecek mikroorganizma sayısını mümkün olduğunca azaltmaktır. Doz ne kadar azaltılabilirse hastalığın yayılması da o derece önlenmiş olur. Çalışma sırasında, alınacak önlemlerle ağız sıvılarının etrafa sıçramasının azaltılması, kaynaktan mikroorganizma dağılım dozunu azaltır. El yıkama, dezenfeksiyon ve yüzey temizliği gibi işlemler ise, bu yüzeylere temas sonucu geçiş sağlayacak mikroorganizma sayısını düşürür. Maske, eldiven, koruyucu gözlük ve giysiler de bariyer oluşturarak, vücudu ve diğer yüzeyleri kontamine edecek mikroorganizma sayısını en aza indirir. Aletlerin ön temizliği ve sterilizasyonu, bir hastadan diğerine mikroorganizma geçişini azaltır veya tamamen elimine eder. Böylece hastalıkların önlenmesine yönelik girişimler, bir yandan mikroorganizma sayısını azaltırken diğer yandan vücudun direncini artırmaya yönelik olmalıdır. Çapraz infeksiyon kontrolünün genel hedefleri Tablo 1 de özetlenmiştir.

     

    Tablo 1: Çapraz infeksiyon kontrolünün genel hedefleri

    Dişhekimi veya çalışanlarının mesleki işlemler sırasında infeksiyoz hastalığa maruz kalmalarının önlenmesi

    Dişhekimliği çalışma ortamındaki patojenik mikroorganizma sayısının azaltılarak, mümkün olan en az düzeye indirilmesi

    İnfeksiyon geçişini önlemek için, her hastada çapraz infeksiyon kontrolünün en üst düzeyde uygulanması

    Çapraz infeksiyon kontrolünün kolaylaştırılarak, dişhekimi ve yardımcılarının tedavi işlemlerini en az riskle tamamlamalarının sağlanması

     

    Çapraz İnfeksiyon Kontrolünde Gözönüne Alınması Gereken Faktörler:

  • Kontamine aletler

  • Göz yaralanmaları ve göz infeksiyonları

  • El derisinde oluşan yaralanma, cilt kesikleri ve infeksiyonları

  • Kontamine damlacıklar ve sıçramalar

  • Kontamine yüzeyler

  • Kontamine dental alet ve teçhizat

  • Kontamine atıklar

  • Dişhekimliği pratiğinde çapraz infeksiyon kontrolünün bu faktörler gözönüne alınarak, belli kurallar dahilinde yapılması son derece önem taşımaktadır (Tablo 2).

     

    Tablo 2: Dişhekimliğinde çapraz infeksiyon kontrol stratejileri

    1.Tüm hastalar dikkatle gözden geçirilmeli, çapraz infeksiyon riski açısından değerlendirilmelidir

    2.Dişhekimi ve yardımcı personeli sağlıklı olmalıdır

    · Aşılanma

    · El yıkama ve uygun el bakımı

    · Kişisel hijyen

    3.Kişisel korunma ve bariyerlerin sağlanması

    · Eldiven

    · Maske

    · Göz koruma

    · Klinik ve cerrahi giysiler

    4.Kan ve salyanın yayılmasını önlemek için aseptik tekniklerin dikkatle uygulanması

    · Kesici aletlerin manipulasyonu

    · Yüzey temasının sınırlandırılması

                                  Dental unit temizliğinde dezenfektanların kullanılması

                                  Dental unit yüzeylerinin örtülmesi, kaplanması

     

    · Aerosol ve sıçramaların en aza indirilmesi

                                  Pre-operatif ağız gargaraları

                                  Güçlü aspirasyon

                                  Rubber-dam

                                  Çalışma ortamında ventilasyon veya hava filtrasyonu

     

    · Tek kullanımlık aletlerin tercih edilmesi

    · Kontamine giysi ve örtülerin dikkate alınması

    · Biyopsi materyali ve çekilen dişlerin dikkatli transferi ve eliminasyonu

     

    5.Aletlerin dikkatli bir şekilde düzenlenmesi

    · Tabla sistemi

    · Aletlerin paketlenmesi ve sterilizasyon torbalarının kullanılması

    6.Dental tedaviler sırasında kullanılacak tüm aletlerin sterilizasyonu veya dezenfeksiyonu

    · Solüsyonların kullanımı

    · Sterilizasyon öncesi temizlik

    · Sterilizasyon

    · Sterilizasyon araçlarının etkinliğinin test edilmesi

    · Alet dezenfeksiyonu

    7.Dişhekimliği araç-gereçlerinden kaynak alabilecek mikroorganizma sayısının en aza indirilmesi

    · Dental unit-koltuk

    · Dental unit su kaynağı

    · Anti-retraksiyon halkaları

    · Ultrasonik aletler

    · Mikromotor başlıkları

    · Kompressor

    8.Kontamine atıkların eliminasyonu

    · Tüm klinik atıklar

    · Kontamine kesici aletler

    · Likid atıklar

    9.Laboratuar işlemlerinde dikkatli ve uygun asepsi işlemleri

    10.Radyolojide uygun aseptik kuralların uygulanması

    11.Endodontik işlemlerde özel önlemlerin alınması

    12.İnfeksiyon kontrol programının yazılı olarak oluşturulması

    13.İnfeksiyon kontrolü ile ilgili öneri ve yönergelerin iyi anlaşılmış olması

     

    İnfeksiyon Kontrolü Öneri ve Yönergeleri:

    Dişhekimliği alanını ilgilendiren infeksiyon kontrol yönergeleri Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezi (Center for Disease Control and Prevention; CDC) tarafından 1986’da yapılmış, 1993 yılında da güncelleştirilmiştir. Günümüzde dişhekimliğinde kullanılan infeksiyon kontrol işlemlerinin çoğunluğu CDC 1993 önerileri temel almaktadır. Ayrıca, İş Güvenliği ve Sağlığı Örgütü (Occupational Safety and Health Administration; OSHA) dişhekimliği mesleği ile ilgili olarak, kan yolu ile bulaşan patojenlere karşı korunma standartlarını 1986 yılında oluşturmaya başlamış,1992 yılında yürürlüğe girmiştir. Hazırlanan bu kurallar bütünü, “kan kaynaklı patojen standardı” (Bloodborne pathogen standard) olarak bilinmektedir. Bu yönergede kan orijinli patojenler; “insan kanında bulunan ve insan veya hayvanlarda hastalığa neden olabilecek patojenik mikroorganizmalar” olarak tanımlanmaktadır. OSHA standartları, işverene işyeri çalışanlarını kan kaynaklı veya diğer potansiyel infeksiyöz materyallere karşı korumak ve bu tür materyallerle temas söz konusu olduğunda etkin önlemlerin alınması sorumluluğunu yüklemektedir. Bu standartlar dişhekimliği ile ilgili en önemli infeksiyon kontrol kurallarını içermekte olup, işverene, çalışanlarını çapraz infeksiyon riski, önemi, kapsamı, alınması gereken önlemler konusunda bilgilendirme, eğitme ve oluşabilecek muhtemel infeksiyonlara karşı koruma yükümlülüğünü de getirmektedir. OSHA kuralları, dişhekimliğini kapsayan çalışanları ve görevlerini çapraz infeksiyon kontrolü açısından 3 gruba ayırmaktadır;

     

    Grup 1: Kan, vücut sıvı ve dokularına maruz kalınan görevler. Bu gruptaki tüm çalışanlar, kan, vücut sıvıları veya dokuları, ya da bunlardan kaynaklanan sıçramalarla temas potansiyeli taşımaktadır. Bu çalışanların tüm koruyucu önlemleri almaları gerekmektedir. Dişhekimi, yardımcıları ve laboratuvar personeli bu gruba girer.

     

    Grup 2: Genelde kan ve vücut sıvıları ile temas olasılığı yoktur. Ancak, bu gruptaki kişiler 1. grup kapsamındaki görevleri yapmak durumunda kalabilirler. Bu grup çalışanların, infeksiyon kontrol önlemlerine ihtiyacı olduğunda kolaylıkla ulaşabilmeli ve uygulayabilmelidir. Sekreterler veya diğer yardımcı personel, görevlerinin bir parçası olarak, çalışma alanının veya aletlerin temizliğine, protez ölçülerinin manipulasyonuna, laboratuvara gönderilmesine yardım edebilirler ve bu grup çalışan kapsamına girebilirler.

     

    Grup 3: Kan, vücut sıvıları veya dokuları ile temas olasılığı taşımayan görevlerdir. Hasta kabul memurları, arşiv personeli veya benzeri çalışanlar bu gruba girmektedir.

    Ülkemizde ise, dişhekimliğinde çapraz infeksiyon kontrolü ile ilgili olarak 1999 tarihli “Ağız ve Diş Sağlığı Özel Sağlık Kuruluşları Hakkındaki Yönetmelik” muayenehane, poliklinik ve merkezlerde sterilizasyon aleti (kuru hava sterilizatörü veya otoklav), dezenfeksiyon kutusu, eldiven, maske ve koruyucu gözlük bulundurmayı zorunlu kılmaktadır. Ayrıca, 20.Mayıs.1993 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan, Çevre Bakanlığı’na ait “Tıbbi Atıkların Kontrolü” yönetmeliği de diğer sağlık kuruluşları ile birlikte dişhekimliği atıklarının da çapraz infeksiyonu önleyecek şekilde toplanması, paketlenmesi veya depolanması ile ilgili teknik ve idari esasları ve bu esaslara göre yapılacak işlerin kimler tarafından ve nasıl yapılacağı ile ilgili kuralları kapsamaktadır.

     

    Kaynaklar:

    1.American Dental Association Councils on Scientific Affairs and Dental Practice: Infection control recommendations for dental office and dental laboratory. J Am Dent Assoc 127:672-680,1996.

    2.Center for Disease Control:Recommended infection control practices for dentistry. Morbidity and Mortality Weekly Report 41:1-12, 1993.

    3.Crawford JJ: Current status for occupational safety and health administration infection control regulations. Dent Clin of North Am 35:309-322,1991.

    4. Miller CH: Infection control. Dent Clin of North Am 40:437-456,1996.

    5.Miller CH, Palenik CJ: Infection Control and Management of Hazardous Materials for the Dental Team. 2nd ed. Mosby, 1998.