Make your own free website on Tripod.com

ENDOSKOPLARIN DEZENFEKSİYON VE STERİLİZASYONU

 

Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, İstanbul

 

Günümüz tıbbında endoskopik uygulamalar gerek tanı, gerek tedavi (kolesistektomi, özofagus skleroterapisi / dilatasyonu) alanında sık kullanım alanı bulmuştur ve giderek uygulama alanı genişlemektedir.

Endoskopik uygulamanın tipine ve yerine bağlı olarak değişik oranlarda infeksiyon gelişebilmektedir. Endoskoplarla ilişkili infeksiyonlar esas olarak yapılarının uygun olmayışına (fleksibl gastroskop ve kolonoskoplarda temizlenme ve kurumayı zorlaştıran kapaklarla birlikte en az üç uzun dar kanal vardır ve bunlar ısıya duyarlıdır) bağlı olarak endoskopların temizleme işlemindeki yetersizlik veya yanlışlıklardan ve kontaminasyondan kaynaklanmaktadır.

Bu yazıda endoskopların dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri yanında, endoskop ilişkili infeksiyonlar hakkında genel bilgi verilmiştir.

Endoskopların genel olarak yüksek ısıya dayanıklı olmayışı nedeniyle dezenfeksiyon ve sterilizasyonda ısı dışı yöntemler tercih edilmektedir. AIDS etkeni HIV, hepatit B virusu (HBV), hepatit C virusu (HCV)’nun yanısıra Creuzfeldt Jacob hastalığı gibi prion hastalıkları endoskopların dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin önemini daha da artırmıştır.

Risk açısından endoskopik uygulamalar yüksek ve orta derecede riskli olarak kategorize edilebilir. Deriyi delen veya steril boşluklara yapılan girişimler yüksek riskli (kritik), sağlam müköz membranları ilgilendiren girişimler orta risklidir (yarı kritik). Risk değerlendirmesinde bu ikisi arasında yer alan işlemler de vardır; lezyonlu müköz mebranlara yapılan veya kanayan damarları onarma veya biopsi alma işlemleri bu işlemlerdendir.

Laparoskopik uygulamalar (genel cerrahide laparoskopi: periton incelenmesi, kolesistektomi, kolon cerrahisi, herni onarımı; jinekolojik laparoskopi: adezyon onarımı, histerektomi, histeroskopi; torasik endoskopi: biopsi alınması, akciğer rezeksiyonu; artroskopi; ürolojik endoskopi; anjiyoskop ve ventriküloskop) infeksiyon oluşumu açısından yüksek risk taşıyan endoskopik girişimlerdir. Endoskopik girişimlerde kullanılan değişik aksesuarlar (forseps, aspirasyon sistemi, hava ve su fışkırtma sistemi, sfinkterektomi bıçakları, lazer probları, bronş fırçası) da yüksek riske sahiptir.

Larengoskop, bronkoskop, gastroskop, duodenoskop, sigmoidoskop, proktoskop, kolonoskop uygulamaları ise orta derecede risk oluştururlar. Gastroskop, duodenoskop ve kolonoskopların uzun boylu oluşları, kanal ve kapak sistemleri temizlenmelerini zorlaştırır.

Etyoloji

Bulaşmada endoskop üzerinde kalmış mikroorganizmalar ile operasyon odasındaki ortam bakterileri (ekzojen bulaşma) ve endoskop uygulama sahasına göre değişen hastanın flora (deri, solunum yolları, özofagus, mide, kolon, uretra) (endojen bulaşma) bakterileri etken olur (tablo 1).

Endoskoplarla ilişkili infeksiyonlarda etken olarak değişik cins ve türden bakteriler (sık: Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens; seyrek: Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, Salmonella spp, Helicobacter pylori, Clostridium difficile) yanında mantarlar (Trichosporon beigelii), parazitler (Cryptosporidium, Strongyloides) ve viruslerle (hepatit B ve C virusu) karşılaşılır.

Endoskoplarla ilişkili infeksiyonlar sporadik olarak görülebildiği gibi bazen salgınlar da olur.

Bronkoskoplarla ilişkili infeksiyonlara endoskoplarla ilişkili etkenlerin dışında

Mycobacterium tuberculosis, M.avium- intracellulare, M.kansasii, M.gordonae ve Bacillus spp etken olabilir.

 

Tablo 1. Endoskoplarla ilişkili infeksiyonlarda etyoloji

Gram pozitif/negatif kok/çomak

Mikobakteriler

Mantarlar, parazitler

Virusler, prionlar

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella spp

Serratia marcescens

Enterobacter spp

Proteus spp

Acinetobacter spp

Salmonella spp

( S.typhi, S.enteritidis,

S.typhimurium,

S.newport)

Helicobacter pylori

Campylobacter spp

Staphylococcus spp

Streptococcus spp

Enterococcus spp

Bacillus spp

Clostridium difficile

Listeria monocytogenes

M.tuberculosis

M.kansasii

M.avium-intracellulare

M.gordonae

M.abscessus

M.fortuitum

Trichosporon beigelii

T.ashaii

Strongyloides

Cryptosporidium

HBV

HCV

HIV(?)

Enterovirusler

Creutzfeld Jacob Hastalığı

 

Epidemiyoloji ve patogenez

Endoskopik girişimlerle nozokomiyal infeksiyonlar kontamine endoskoplarla hastadan hastaya veya çevreden hastaya bulaşabilmektedir. İnfeksiyon oranları endoskopik uygulamanın süresi ve işlemin yoğunluğuyla ilişkilidir.

Endoskop kullanımı sonrasında infeksiyon gelişim oranları genelde düşüktür.

Özofagoduodenoskopi işlemlerinden sonraki 30 dak. içinde bakteremi oranı değişik çalışmalarda %0-8 (ort %4.1) arasında bulunmuştur; ki ileri bir klinik tablo yapmadan geçici bakteremiler olguların hemen hepsini oluşturmakla birlikte, az sayıda olguda endokardit bildirilmiştir. Skleroterapi, dilatasyon gibi invazif işlem yapılan üst gastrointestinal duodenoskopilerde bakteremi oranları daha yüksek (%15-22) ve devam süreleri daha uzun bulunmuştur.

Bakteremi oranları, rijit proktosigmoidoskopi işlemlerinde %0-12 (ort:%7.6); fleksibl sigmoidoskopide %0-1(ort:%0.5); kolonoskopide %0-25 (ort:%4.4) bulunmuştur.

Laparoskopik kolesistektomiler de çoğu endojen kaynaklı olmak üzere %2.3 oranında infeksiyon (%0.4 cerrahi yara infeksiyonu) saptanmıştır.

ERCP dışındaki sindirim sistemi endoskop işlemlerinin infeksiyon oranları çok düşüktür. ERCP de ise infeksiyon oranları daha yüksektir; örneğin ERCP+sfinkterotomi işlemlerinde safra yolları obstrüksiyonu olmayan olgularda %0-15,1 , obstrüksiyonlu olgularda ise %0-26,5 bakteremi saptanmıştır.

Jinekolojik laparoskopide karın duvarı ve karın boşluğunda infeksiyöz komplikasyon 1000’de 3-4 olguda gelişmiştir.

Bronkoskopi sonrası infeksiyon (ateş, bakteremi, akciğer parankim infiltrasyonu) %0.08-6, bronkoskop ilişkili infeksiyonlarda mortalite %0.01 olarak bildirilmiştir.

Sistoskopiler sonrasında infeksiyon oranları bir çalışmada %7.5 olarak saptanmış olup daha düşük oran bildirenler vardır.

Artroskopi sonrası infeksiyon oranı %0.04-2 olarak bildirilmiştir.

Endoskoplar ile bulaşan infeksiyonlar genellikle temizlenme eksikliği ve uygun olmayan dezenfeksiyon (yetersiz süre, etkili olmayan dezenfektan) sonucu gelişir. Bu şekilde daha önce uygulama yapılan hastalardan bulaşan bakteriler diğer hastalara bulaşır.

Pseudomonas, Serratia spp ve atipik mikobakteriler minimum besin varlığında üreyebilir ve endoskop kapak ve kanalları, su şişeleri veya yıkama makinelerinin su borucuklarında oluşan biofilmlerde yaşayabilir. Biofilm oluşumu, temizlenme geç yapılırsa veya kanallar fırçalanıp organik atıklardan temizlenmezse sekresyonların kanal duvarlarına yapışması sonucu oluşur. Bazı dezenfektan maddeler (alkol, gluteraldehid) sekresyonları tesbit edip biofilm oluşumuna zemin hazırlar. Oluşan biofilm dezenfektanların etkisini engeller.

Personel ellerinden ve operasyon odalarındaki havadan da bulaşma olabilir.

Endojen kaynaklı endoskop ilişkili infeksiyonlar girişim sırasında bir yerden başka bir yere mikroorganizmaların bulaşmasıyla gerçekleşir. Örneğin ağız florası endoskoplarla mide veya duodenuma, bronkoskoplarla akciğerlere; ağız, mide, duodenum florası ERCP ile safra kanallarına (özellikle safra yollarından taş çıkarma için yapılan ERCP işlemleri infeksiyona neden olur); uretra girişi florası sistoskoplarla mesaneye; deri florası artroskoplarla eklem aralığına bulaşır.

Dezenfeksiyon sonrası yapılan durulamada kullanılan su da bulaş kaynağı olabilir ve bu yolla Pseudomonas, Acinetobacter, tüberküloz dışı “atipik” mikobakteriler bulaşır.

Otomatize yıkayıcı ve dezenfektörler de bulaşmada önemlidir.

Endoskop temizlik ve dezenfekiyonu yetersizse salgınlar gelişebilir. Sindirim sistemi endoskopisi sonrası değişik Salmonella salgınları bildirilmiştir.

Endoskoplardan veya bunların temizlenmesinde kullanılan sıvılardan elde edilen mikroorganizmalar eğer hastada bir klinik belirti yoksa yalancı bir salgına işaret eder.

Ekzojen bulaşmada kaynak daha önce endoskopi uygulanan hastanın kendi florası ve/veya endoskopları yıkama veya durulama amacıyla kullanılan sudur. Klinik infeksiyonların çoğu bu yolla gelişir.

Endoskopla ilişkili infeksiyonlarda konakla ilgili faktörler de (geriatrik yaş, maligniteler ve diğer bağışıklık yetmezlikleri, transplantlı hastalar, AIDS, hasarlanmış bronşlar, mide kanaması, siroz, tıkanmış safra kanalları) etkilidir.

 

Klinik

Endoskobun uygulanması sırasında endojen veya ekzojen infeksiyonlar gelişir. Endoskop uygulanma bölgesinde gelişen lokal infeksiyonlar (cerrahi alan infeksiyonu, pnömoni, sistit, artrit) yanında bakteriyemi de gelişebilmektedir (tablo 2). Bakteriyemi özellikle infekte idrar yollarına (sistoskopi vd ürolojik girişimler) ve sindirim sistemine yapılan endoskopik girişimler sonrasında görülmektedir. Sıklıkla geçici bir bakteriyemi (genellikle erken devrede ve %3-8 oranında) gelişmekle birlikte bazen olay sepsise (özellikle geritarik yaş, bağışıklık yetmezlikli hastalar, ERCP uygulaması sonrası) ilerler ve endokardit te gelişebilir. Sindirim sistemi endoskopisi sonrası aspirasyon pnömonisi, kolanjit, kolesistit, endokardit, mediastinal infeksiyon, hepatit B, hepatit C, menenjit ve Creuzfeldt-Jacop hastalığı gelişebilir. ERCP sonrasında pankreatit, kolanjitik sepsis, pankreatik psödokist sepsisi ve aspirasyon pnömonisi diğer endoskopik işlemlere göre daha sık görülmektedir.

Bronkoskopi sonrası bakteriyel pnömoniler yanında tipik ve atipik mikobakteri infeksiyonları gelişebilir.

Özellikle infekte idrar varlığı halinde sistoskopi ve diğer ürolojik işlemler de bakteremi sık görülür ve hastalarda ateş, şiddetli üşüme titreme ve şok gelişebilir.

 

Tablo 2. Endoskopik girişimlerle ilişkili infeksiyonlar

Endoskopi

İnfeksiyon

Bronkoskopi

Pnömoni

Tüberküloz

Tüberküloz dışı (atipik) mikobakteri infeksiyonları

Perforasyonla ilişkili infeksiyonlar

Cerrahi endoskopiler (laparoskopik kolesistektomi, artroskopi)

Cerrahi alan infeksiyonu

Bakteremi/sepsis

Sindirim sistemi endoskopisi

Helicobacter pylori gastriti

Apendisit

Peritonit

Aspirasyon pnömonisi

Endokardit

Menenjit

Fournier gangreni

Cryptosporidium infeksiyonu

Strongyloides infeksiyonu

Hepatit A ve B infeksiyonu

Creutzfeldt-Jakob hastalığı ve diğer bulaşıcı spongioform ensefalopatiler

Perforasyonla ilişkili infeksiyonlar

ERCP

Kolanjit

Kolesistit

Sepsis

Karaciğer absesi

Pankreatit/ pankreatik psödokist

Aspirasyon pnömonisi

Sistoskopi vd ürolojik endoskopik girişimler

Sistit

Pyelonefrit

Bakteriyemi/Sepsis

Endokardit

Perforasyonla ilişkili infeksiyonlar

 

Mikrobiyolojik araştırmalar

Tutulan organlara göre klinik örnek alınır (idrar, sürüntü kültürü, biopsi). Endoskoplardan, aksesuarlarından ve uygulama odası çevresinden de kültürler alınır. Endoskopların kanalları steril su ile yıkanıp alınan örnek mikrobiyolojik olarak incelenir veya aspirasyon kanallarından sıvı bir besiyeri (10 ml) geçirilip bunun kültürü yapılır. Kapak ve dış yüzeylerden sürüntü kültürleri alınır. Aspirasyon kanallarından örnek steril fırça ile elde edilir.

Durulama su tankları ve endoskop yıkama makineleri ve bunlarla ilgili ekipman da mikrobiyolojik açıdan incelenir.

Kültürler kalitatif ve kantitatif olarak yapılır. Kantitatif kültürler kontaminasyonun yaygınlığını değerlendirmede yararlı olur.

Kültür için genel üretim besiyerleri yanında seçici besiyerleri (Pseudomonas, Salmonella, Mycobacterium) de kullanılır.

Üretilen etkenlerde klasik (biotipleme, serotipleme, antibiyotik direnç paterni) ve moleküler yöntemlerle (Pulsed Field Jel Elektroforezi: PFGE ; AP PCR; Ribotipleme) tipleme yapılıp kökenlerin benzerliği alınacak kontrol önlemleri açısından araştırılır.

Endoskopik inceleme yapılan hastalar ileriye dönük altı ay süreyle izlenerek sürveyans yapılırsa konuyla ilgili bilgiler ve bu temelde korunma yöntemleri konusundaki fikirlerin geliştirilmesine yardımcı olunur. Rehberlere uygun dezenfeksiyon ve diğer kontrol politikalarına uyan kliniklere düzenli mikrobiyolojik sürveyans gerekli değildir.

Endoskopların temizleme ve dezenfeksiyon etkinliğini araştırmak için uygun bir mikroorganizma (%10 serum içinde P.aeruginosa, P.cepacia veya sporlu bakteriler) süspansiyonuyla endoskop kanalları kontamine edilip, işlem sonrası mikroorganizma azalması miktarı saptanır. Yeni bir dezenfektanın etkinliğini değerlendirirken mikobakteriler ve zarflı virusler içinde yüzey testleri gereklidir.

 

İnfeksiyon Kontrolü

Endoskopik girişimler sonrası infeksiyonların azaltılması, uygun cihaz ve aksesuar dezenfeksiyonu/sterilizasyonu, endoskop durulanmasında steril su kullanılması, endoskopik işlemin tecrübeli ve eğitimli ekiple yapılması, endoskop setinin steril örtülerle örtülerek korunması, operasyon masasının havalandırma deliğinden ve kapıdan uzak bir mekanda olması gibi bir süreci kapsar.

Endoskop ilişkili infeksiyonların sürveyansı, ayaktan hastalara yapılan endoskopik uygulamaların çokluğu, laparoskopik cerrahi sonrasında 1-2 gün içinde taburcu olma ve tüberküloz, HBV ve HIV gibi bazı infeksiyonların uzun bir inkübasyon dönemi göstermeleri nedeniyle zordur. Sadece endoskop yüzeyleri ve kanallarından yapılan kültürler bir yalancı salgın kuşkusundan öteye bir fikir vermez.

Endoskopla ilişkili infeksiyonların uygun sürveyansı için, endoskoplardan üretilen mikroorganizmaların moleküler yöntemler ile tiplendirilmesi, uygulama yapılan hastaların altı ay süreyle takip edilmesi ve infeksiyon gelişenlerde üretilen mikroorganizmaların tiplendirilmesini gerektirir.

 

Dekontaminasyon

Dekontaminasyon, bir hastada kullanılan endoskopun temizleme, dezenfeksiyon veya sterilizasyon işlemlerini kapsar.

Tüm endoskoplar (bütün kanal, kapak ve portları dahil) mikroorganizmaları barındıran sekresyonları ve diğer organik artıkları uzaklaştırmak amacıyla kullanım sonrasında nötral veya enzimatik bir deterjanla temizlenmelidir. Aspirasyon kanalları mutlaka fırçalanarak organik materyel uzaklaştırılmalıdır. Yıkama işlemi jet akım sağlayacak tarzda fışkırtma yaparak sağlanmalıdır. Dezenfeksiyon öncesi yeterli temizlik yapılarak organik maddeler uzaklaştırılmalıdır. Aksi halde oluşacak biofilm dezenfektan etkisini imkansız kılar. Ayrıca dezenfektanın su giriş alanlarına, hava deliklerine , kapak, aspirasyon tüpü ve yıkama cihazı deterjan tanklarına ulaşamayabileceği dikkate alınmalıdır.

Olanak varsa bu yıkayarak temizleme işlemi daha etkin bir temizleme sağlayan otomatik makinelerde yapılmalıdır.

Yıkama sonrası dezenfeksiyon veya sterilizasyon işlemi yapılmalıdır. Endoskopların dezenfeksiyonu veya sterilizasyonu gelişen infeksiyonların önlenmesi açısından çok önemlidir.

Endoskop dezenfeksiyonu ve kimyasal sterilizasyonunda değişik maddeler kullanılır ve son yıllarda bunlara yenileri eklenmektedir.

Aldehitler pek çok bakteri ve viruse karşı kısa sürede etki gösterir ve üstelik metal ve diğer pek çok maddeye karşı karşı korozif etkili değildirler. Bununla birlikte aldehitler irritan maddeler olup, endoskop uygulayıcılarında solunum yolunda ve deride allerjik reaksiyonlara neden olurlar.

%2’lik alkali gluteraldehit pek çok bakteri ve viruse karşı kısa sürede etkinlik sağlar. HBV’une karşı 5-10 dak içinde etki gösterir. Genelde daha kısa sürede etkili olmakla beraber yıkanmış endoskopların 10 dak süreyle %2 alkali gluteraldehit solüsyonunda bekletilmesi önerilmektedir; bu süre yüksek riskli dezenfeksiyonda 20 dakikadir. Ayrıca kanallar bir enjektör yardımıyla dezenfektan maddeyle doldurulur; 10-20 dak dezenfektan solüsyonda bırakılır. Kapaklar sökülür ve ardından steril distile su ile yıkama yapılır. Kapaklar yeniden monte edilir ve dezenfektanı tamamen uzaklaştırmak için 250 ml steril distile su aspire edilir.

Son yıllarda kullanım alanına giren ve denenmekte olan ortofitalaldehit (%0.55) mükemmel mikrobisidal aktiviye sahiptir ve gluteraldehite göre mikobakterilere daha iyi etki gösterir; pH 8’e ayarlanırsa sporisit etkisi de olur. Etki için endoskopla temas süresi 5-12 dak. olmalıdır. Göz ve nazal müközalar için irritan değildir. Kokusuzdur; kan ve diğer organik maddeleri endoskop yüzeylerine tespit etmez. Deri, elbiseler ve çevreyi boyar ve gluteraldehitten daha pahalıdır.

Perasetik asit (%0.2-%0.35) sporlar dahil iyi etkinlik gösterir; endoskop dezenfeksiyonu için uygundur. %6’lık hidrojen peroksit ve peroksijen bileşikleri de kullanılabilir.

Superoksidize edilmiş su, üzerinde çalışmalar devam eden yeni bir dezenfektandır; mikobakteriler dahil pek çok mikroorganizma üzerinde kısa sürede etki gösterir.

Kuarterner amonyum bileşikleri(KAB), klorhekzidin ve hekzaklorofen M.tuberculosis ve viruslara yeterli etkinlik göstermez. Povidon iyot renklendirme yapar. Hipokloritlerin etkinliği iyidir, ama korozif etkilidirler.

Etanol ve KAB’leri birlikte gastroskop dezenfeksiyonu için uygundur. Ama organik materyele penetrasyonu yetersizdir.

 

Uygulanacak dezenfeksiyon işlemi veya sterilizasyon endoskopik işlemi risk durumuna (yüksek ve orta risk) göre belirlenir.

Yüksek riskli (derinin delindiği veya steril boşluklara girilen işlemler) endoskopik işlemlerde sterilizasyon , eğer bu mümkün değilse yüksek seviyeli dezenfeksiyon gereklidir. Cerrahi endoskoplardan rijit olanları otoklavlanmaya uygundur. Etilenoksit, düşük ısıda formaldehit buharı, %2 gluteraldehitte 3-10 saat bekletmek altenatif sterilizasyon metotlarıdır. Isıya dayanıksız olan rijit endoskoplar ve fleksibl endoskoplar %2 gluteraldehitte 10-20 dak. bekletilirse yeterlidir(tablo 3). Uygun dezenfekiyon sonrasında durulama amacıyla kullanılan su da önemlidir. Nitekim dezenfeksiyon sonrası durulanmayla ilişkili infeksiyonlar bildirilmiştir. ERCP gibi infeksiyona daha sık neden olan girişimlerde %70 alkol ile durulama ve havada kurutma infeksiyonları azaltabilir. Bronkoskopların tüberküloz bulaşını önlemek açısından en az 20 dak. %2 gluteraldehidde bekletilmeleri gereklidir. FDA bekletmeyi 25oCde 45 dak olarak önermektedir. M.avium-intracellulare için bekletme süresi 90-120 dak.olarak önerilmektedir. Gluteraldehitle sporlar ancak 3 saatte ölür.

FDA yüksek riskli endoskopik işlemler için yapılacak yüksek seviyeli dezenfeksiyon için %2-3 gluteraldehid dışında, %1.12 gluteraldehid+%1.93 fenol/fenat, %7.35 hidrojen peroksit+%0.23 perasetik asit, %0.55 ortofitalaldehit, elektrolize edilmiş asidik su ve superoksidize suyun kullanılmasını uygun görmüştür. Yüksek riskli dezenfeksiyon amacıyla fenolik solüsyonlar (hekzaklorofen), iyodoforlar (povidon iyodur), KAB (benzalkonim klorit, setrimid) klorhekzidin, etil/izopropil alkol önerilmemektedir.

Orta derece riskli endoskopik işlemlerde kullanılan endoskoplar (sindirim sistemi endoskopları, bronkoskoplar) etilen oksit ile steril edilebilir, ama bu zaman alıcıdır. %2 gluteraldehit bunlar için uygundur.

Orta derece riskli endoskopların dezenfeksiyonunda KAB, klorhekzidin, hekzaklorofen kullanılmıştır, ama özellikle virus ve mikobakterilere karşı bunlar yeterince etkili değildir. %70 etanol ve povidon iyodur kullanım sonrasında da dezenfeksiyon yetersizlikleri ve aerop gram negatif bakterilerle salgınlar olmuştur. Ayrıca povidon iyot lensleri boyar ve viskozitesi dar kanalların irrigasyonuna engel olur.

 

Tablo-3. Yıkama sonrasında %2 gluteraldehitle endoskop dekontaminasyonu

Endoskop tipi

Uygulama zamanı

İşlem

Laparoskopa

Artroskopa

Sistoskopa

Sindirim sistemi

endoskopları

Bronkoskoplar

10-20 dak

3-10 saat

15-20 dak

4-20 dak

20 dak

20 dak

90-120 dak

Dezenfeksiyon

Sterilizasyon

İki hasta arasında

İki hasta arasında

Gün sonunda, AIDSli hastaya kullanım sonrasında ve ERCP öncesinde

İki hasta arasında ve gün sonunda

M.avium-intracellulare ile infekte hastaya kullanım sonrasında

aMümkünse steril (otoklavlama, etilen oksit, düşük ısıda formaldehit buharı) edilmeleri uygundur

 

Bronkoskopların dezenfeksiyonunda %0.26 perasetik asit, %2 gluteraldehid kadar etkili bulunmuştur. M.tuberculosis için 10, M.avium-intracellulare için 20 dakikalı uygulama gerekmiştir.

Bronkoskopların sterilizasyonu için düşük ısıda hidrojen peroksit plazma sterilizasyonu oldukça ekilidir. Bronkoskoplar için kullanılan su, mikobakteriler, gram negatif bakterileri uzaklaştıran filtre işlemine tabi tutulmalıdır. Operatif endoskopların durulama suyu steril olmalıdır.

Strongyloides, Cryptosporidium ve M.avium-intracellulare, M.chelonae rutin uygulama koşullarında gluteraldehide dirençlidir. Mikobakteriler için perasetik asit etkilidir.

Prionlar gluteraldehite ve klasik otoklavlanma işlemine dirençlidir. Creutzfeldt-Jakob hastalığı olan bir hastada endoskopik uygulama sonrasında kritik ve yarı kritik endoskop aksamından otoklava dayananlar 132oC’de bir saat, dayanmayanlar için 1 N NaOH’de oda ısısında bir saat muaemele edilmesi uygundur.

Otomatik yıkama makinaları temizleme, dezenfeksiyon ve durulama için programlanabilir; bununla birlikte her kullanım sonrasında aspirasyon kanalları fırçalanarak temizlenmelidir. Kullanılan dezenfektanların sikluslarla yoğunluğu belli bir düzeyin altına inmemelidir; gluteraldehit için bu seviye %1.5’dir.

 

Aksesuarlar

Aksesuarlar (forseps, diatermi, biopsi ve sfinkteretomi bıçakları, lazer probları, hava ve su emme ekipmanı) yüksek riskli parçalar gibi temizlenirler. Otoklava dayanıklı olanlar otoklavda sterilize edilir. Lazer problar gibi ısıya duyarlı olanlar etilen oksit ile sterillenir.

Aksesuarlardan sterilizasyona uygun olmayanlarda pahalı olmakla birlikte tek kullanımlık olanları tercih edilir.

Eksternal video kamera vd yüksek teknoloji ekipmanları ile ilgili temizlik ve dezenfeksiyon protokolleri tam belli değildir. Steril kılıf kullanımı, soğuk sıvı dezenfektanlar, gaz sterilizasyonu bu amaçla kullanılabilir.

Yeni teknolojiler endoskopların konnektor sistemlerinde yeni düzenlemelere giderek veya bir kullanımlık kılıflarla kullanılan bronkosplar geliştirerek endoskop dezenfeksiyon veya sterilizasyonunda karşılaşılan güçlükleri aşmak için uğraşmaktadır. Steril kılıflı bronkoskoplar iki hasta arasında kaybedilen 50-60 dakikalık zamanı anlamlı şekilde kısaltmaktadır.

 

Personelin korunması

Uygulayıcılar eldiven, önlük giymeli, gereğinde gözlük kullanmalıdır. İki hasta arasında eller yıkanmalı ve eldivenler değiştirilmelidir. Endoskopik işlemlerde çalışanların hepatit B ile aşılanması uygundur.

 

Profilaksi

Endoskopik uygulamalar için antibiyotik profilaksisi infekte idrarlı kişilerde yapılan sistoskopide, özofagus varis skleroterapisi ile darlık dilatasyonunda ve tıkalı biliyer sisteme yapılan endoskopik girişimlerde (ERCP), orta veya yüksek düzey endokardit riski olan kişilere (hasarlı yada protez kapaklılar, daha önce endokardit geçirenler, kompleks siyanotik konjenital kalp hastalıkları, regurjitasyonlu mitral valv prolapsusu olanlar vd) uygulanabilir.

Bronkoskopi için profilaksi gereksizdir.

Sonuç olarak endoskop dezenfeksiyon ve sterilizasyonu konusunda bilgiler birikmeye devam etmektedir; üreticiler bu konuda öneriler oluşturmakta ve biriken bilgiler ışığında rehberler geliştirilmektedir. Bütün bunları uygulayacak ve gelişmeleri takip edip uygulamaya sokacak tecrübeli bir ekibin varlığı endoskop uygulamalarının daha emniyetli şekilde yapılmasını sağlayacaktır.

 

                    Kaynaklar:

Ayliffe GA. Nosocomial infections associated with endoscopy. In: Mayhall CG(ed.) Hospital Epidemiology and Infection Control, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996:680-93.

Bar W, Marquez de Bar G, Naumann A, Rusch-Gerdes S. Contamination of bronchoscopes with Mycobacterium tuberculosis and successful sterilization by low-temperature hydrogen peroxide plasma sterilization. Am J Infect Control. 2001;29:306-11.

Colt HG, Beamis JJF, James H. Harrell JH, Mathur PM. Novel flexible bronchoscope and single-use disposable-sheath endoscope system-A preliminary technology evaluation. Chest 2000; 118:183–187.

Hernández A, Martró E, Puzo C, Matas L, Burgués C, Vázquez N, Castella J, Ausina V. In-use evaluation of Perasafe® compared with Cidex® in fiberoptic bronchoscope disinfection. J Hosp Infect 2003;54: 46–51.

Middleton AM, Chadwick MV, Gaya H.Disinfection of bronchoscopes, contaminated in vitro with Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare and Mycobacterium chelonae in sputum, using stabilized, buffered peracetic acid solution ('Nu-Cidex'). J Hosp Infect. 1997;37:137-43.

Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:546-56.

Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: Part II, exogenous infections. Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711.

Nelson DB. Infection control during gastrointestinal endoscopy. J Lab Clin Med 2003; 141:159-67.

Rutala WA. Selection and use of disinfectants in health care. In: Mayhall CG(ed.) Hospital Epidemiology and Infection Control, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996:913-36.

Rutala WA, Webe DJ. New Disinfection and Sterilization Method. Emerg Infect Dis 2001;7:348- 53.

Silva CV, Magalhaes VD, Pereira CR, Kawagoe JY, Ikura C, Ganc AJ. Pseudo-outbreak of Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens related to bronchoscopes. : Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 ;24:195-7.

Taşova Y. Endoskopi ile ilişkili hastane infeksiyonları, Doğanay M, Ünal S(eds), Hastane İnfeksiyonları, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2003:797-819.