Make your own free website on Tripod.com

HASTA HASTANE SENDROMU

 

Yrd. Doç. Dr. Oğuz ÖZYARAL

Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Maltepe - İstanbul

 

Hasta Bina Sendromu Teriminin Ortaya Çıkışı ve Tanımlama:

Hasta Bina Sendromu (HBS) konusu ile ilgili olarak ilk bilgilere 1975 yılında yayımlanan üç ayrı makalede rastlamaktayız. Bunlardan bir tanesi Becker ve Maiman’a aittir. Yazarlar makalelerinde sosyal davranışın sağlık üzerine etkilerini irdelemiş ve tıbbi açıdan koruyucu bazı öneriler sunmuşlardır. Bir diğer makalede ise bir binanın mimari özelliğinin sağlık üzerindeki etkisi tartışılmıştır. Alexanderson’un bu makalesinde “hasta çocuklar için koruyucu hekim açısından binalar ve planlama” konusunda bilgiler verilerek binaların hasta kitleyi olumsuz yönde nasıl etkileyebileceğini ve dolayısıyla sağlık ve sağlıklı bir yaşam için nelere dikkat edilmesi gerekliliğini bildirmiştir.

Üçüncü bir çalışma ise Stucki tarafından yayımlanmıştır. Stucki “kanser hastası çocuklarda psikolojik koruma” konusunu ele almış ve bağlı olarak binaların planlanması ile koruyucu hekimlik açısından bir dizi önlemi anlatmıştır. Oldukça uzunca bir aradan sonra “hasta evler, hasta ofisler” tanımlamasıyla Ricks, 1982’de binaların hastalanması ve bu binalarda yaşayan kişilerin binaya bağımlı bir şekilde rahatsızlanmasından bahsetmiştir.

Alexanderson ve Stucki’nin hasta çocukların korunması ile ilgili çalışmalarından sonra 1983’te Steuber ve Muller psikiyatri hastaları üzerinde yaptıkları bir çalışmayla hastane binasının hastalar üzerindeki etkilerini anlatmışlardır. Bu çalışmalar Hasta Bina Sendromu (HBS)nun yanısıra ilk Hasta Hastane Sendromu tanımlamalarını içermektedir.

Fischer 1984 yılında doktorların psikolojisi’ni ele aldığı makalesinde iş ortamının çalışanlar üzerindeki olumsuz etkilerinin kaynaklarını göstermeye çalışmıştır. Bu yazıda olumsuz etkenler psikolojik ve fizyolojik olarak iki ayrı yönde değerlendirilmiştir. Dolayısıyla ortaya çalışılan ortamın düzeni, mimari yapısı ve özellikleri sorunu çıkmıştır. Aynı yıl Hicks “sıkıcı bina sendromu” (SBS) tanımlamasını yaparak işinizin sizi ne zaman hasta edebileceğinden söz etmiştir. Bu araştırmada çalışılan ortamının kişi ya da kişileri toplu olarak hangi yönde nasıl ve ne kadar etkileyebileceği konularına değinilmiştir. “Hasta bina”, bina sakinleri ve çalışanların baş belası sendromu tanımlamasıyla Riesenberg ve Arehart HBS’un içinden çıkması ne kadar zor ve karmaşık bir durum olduğunu vurgulamışlardır.

 

HBS’un ortaya çıkmasında rol alan belli başlı sebepleyici etmenler arasında sırasıyla,

* binaların havalandırılma şekli/ sistemi,

* hava kaynaklı kirleticiler,

* iş stresi,

* binaları saran/istila eden mikroorganizmalar

bulunmaktadır.

 

 

Hasta Bina Sendromu için kullanılan terminoloji

(HBS) Hasta bina sendromu

(SBS) Sick building syndrome

(BIH) Bina ile ilişkili hastalık

(BRI) Building related illness

(HES) Hasta ev sendromu

(SHS) Sick house syndrome

(BBH) Binaya bağımlı hastalık

(BRD) Building related disease

(HE, HO) Hasta evler, hasta ofisler

(SH, SO) Sick houses, sick offices

(HB-HI) Hasta binalar-hasta insanlar

(SB-SP) Sick buildings-sick patients

(BKSP) Bina kaynaklı sağlık problemleri

(BRHP) Building related health problems

(SBS) Sıkıcı bina sendromu

(TBS) Tight building syndrome

(HHS) Hasta-hastane sendromu

(SHS) Sick-hospital syndrome

Hasta Bina Sendromu nedeni olarak ortaya çıkabilen bazı sendromlar ve çıkış şekli:

Hasta Bina Nedir?

“Hasta bina sendromu” tanımlamasına girmeden önce ele alınması gereken konu “Hasta bina” terimi üzerine olmalıdır. Öyleyse, Hasta bina nedir?, Binalar hastalanır mı?, Nasıl hastalanır?, Hastalık bulaşıcı mıdır?... sorularına cevap aramak gerekmektedir.

Bir binanın hastalanması konusu birden çok etmenin yan yana gelmesi sonucu ortaya çıkar. Binanın yapı özellikleri, kullanılan malzeme çeşidi ve kalitesi, mimari tarzı doğrudan içersinde bulunulunan coğrafya tarafından etkilenir. Yapı inşa şekli bölge coğrafyası ile bağlantılı olmayan binalarda havalandırma problemlerine rastlanmaktadır. İyi bir havalandırma almayan binalarda iç ortam atmosferinin kalitesinde düşüş görülür. Aynı zamanda çatı yapı şekli bölge iklimine uygun olarak seçilmeli, kat araları yüksekliği binanın kullanım amacına uygun inşa edilmelidir. Bina içi ve gerekli hallerde binalar arası bağlantı koridorları kullanım şekli ve kapasitesine bağlı olacak hacimde olmalıdır. Amacına uygun kullanılmayan binalarda sorunlar artmaktadır. Yapım amacına uygun kullanılan binalara göre çok daha hızlı yıpranmakta, iç ve dış etmenlerden etkilenmekte ve hastalanabilmektedir. Ayrıca dış etkenlere karşı koruyucu amaçlı kullanılan yalıtım malzemelerin seçimi ve uygulaması konusunda mutlak uzmanından danışmanlık hizmeti alınmalıdır. Yaşı ne olursa olsun rastgele yapılan inşaatların hastalanması engellenemez bir gerçektir.

Binaların hastalanması özellikle 1970’lerde ortaya çıkan enerji ve petrol sıkıntısı ile belirginleşmiş ve dikkati çekmiştir. Binalarda çeşitli nedenlerle enerji tasarrufuna gidilmesi binaların alt yapısının ve yapı iskeletinin soğumasına neden olmuştur. Bu da iç ortam atmosferine ait havanın soğuması, rutubetlenmesi anlamına gelmektedir. Böylelikle bir dizi bağımlı faktör bina içinde solunan havanın kalitesini etkilemektedir. Artık hastalanmaya başlayan bina nem/ısı/basınç/havalandırma faktörlerinden hızla etkilenerek dış ortamdan bina içine taşınan her türlü mikroorganizmanın yerleşebileceği bir zemin olmaktadır. Bina içersinde kendisi için uygun ortam yakalayan mikroorganizma ya da mikroorganizmalar bulundukları bölgelerde gelişirler. Özellikle zemin katlar, karanlık ve havasız depolar, merdiven altları, çatı ve tavan araları ile su, elektrik ve diğer sıhhi tesisat donanım kanallarının yanı sıra banyo, duş, mutfak gibi nem oranı yüksek, rutubetli ya da ıslak zemin ve odalar, mikroorganizmaların özellikle de küf, maya ve diğer bazı bakterilerin gelişimi için çok uygun ortamlardır.

Yaşanılan, çalışılan ya da çeşitli nedenlerle gün içinde belirli bir süre bulunulan/geçirilen binaların mimari özellik ve konumlarından dolayı çok farklı ve değişik tipte mikroorganizmaların gelişip çoğalmalarına fırsat doğabilmektedir. Binaların mimari özellikleri nitelik, hacim ve konumları açısından bir bütün olarak ele alınır. Yapı malzemesi, kullanım amacı ve miktarı oldukça önemlidir. Tek ya da çok katlı oluş, bahçe içi ya da ormanlık bir bölgede bulunma ile şehir içi, sokak arası bir binanın yapı özellikleri ve doğal koşullardan etkilenişi elbette farklı olacaktır. Dolayısıyla doğal coğrafi ve iklim faktörleri bina içi suni iklimleme faktörleri ile karşılaşınca ortaya yeni bir yaşam alanı atmosferi çıkmaktadır. Yaşam alanı atmosferinin kalitesi doğrudan soluduğumuz havanın nitelik ve nicelik açıdan değerini belirlediğinden oldukça önemli bir konudur.

Devamlı ya da belirleyici aralıklarla kullanılan binaların kapalı alan atmosferi olarak tanımladığımız iç ortam havası çok değişken ve birbirinden çapraz etkilerden ya da bağımsız faktörler tarafından kirlenebilmektedir. Bu atmosfer kirleticileri dış ortam atmosferinden kaynaklanabildiği gibi doğrudan binanın kendisinden de meydana gelebilir. Yaşam alanları dolayısıyla iç ortam atmosferi kirleticileri olarak uçucu organik bileşikler, gazlar, is, kir, toz, mikroorganizmalar, toz akarları ile asbest, cam elyafı gibi maddelerin tozları gösterilmektedir. Çalışılan ofis ortamında bulunan alet, cihaz vb. teçhizatın miktarı/yoğunluğu ve çeşitliliği belli bir düzen içersinde değil ise kapalı ortam atmosferini kolaylıkla kirletebilmektedir.

Bir çalışma ortamında solunum sistemi semptomlarının ortaya çıkışında en çok rastlanan sebepleyiciler arasında: binaların tamiratı, genel temizlik ve ortamda bulunan suni (fibre) materyal toz partiküllerinin mevcudiyeti gösterilmektedir. Soğuk hava, fiziksel olarak harcanan enerji ile akla gelebilecek her tip materyal ve malzemeye ait tozun yanısıra sigara dahil, baca ve çeşitli tip ısıtıcılara ait odun, kömür vb. yakacaklardan çıkan is ve duman astmatik semptomların ortaya çıkışını şiddetle destekler.

Kapalı ortam atmosferi ve bina ile ilişik hastalıklar:

Büyük bir çoğunluk ortamda bulunan rutubete ve bağıl neme bağlı olarak ortaya çıkan küf kontaminasyonu sonucu içersinde yaşanılan ve spor, kültür, sosyal aktiviteler ile okul olarak kullanılan ya da çalışılan ofisler insan sağlığı için ciddi tehlikeler oluşturan oranlarda küf istilasına uğrarlar.

Meslek hastalıklarının babası olarak bilinen Ramazzini çalışanların çalışma alanlarındaki soluduğu havanın kalitesini etkileyen faktörler ve kirleticiler ile zararlı tozlar hakkındaki bilgileri ilk kez 18. yy.da tanımlamıştır. Platt ve ark. küflü binalardaki rutubet oranının hem bina hem de içersinde bulunan kişiler üzerinde sorunlar yarattığını bildirmiştir. Rutubet küf gelişimini hızlandırırken bir taraftan da ortam atmosferinde bulunan küflere ait organ yapılarının da artışına sebebiyet vermektedir. Brunekreef ve ark. rutubetli evlerde yaşayan 6000’in üzerindeki çocukta yaptıkları araştırmada rutubet ve küf ilişkisine bağlı risk faktörünün bu yaş gruplarında diğer bazı hastalıklarla birlikte özellikle solunum sistemi rahatsızlıklarına sebebiyet verdiğini kaydetmişlerdir. Bildirilen semptomlar arasında başağrısı, gözde iritasyon, burunda kanama, burun ve sinuslerde tıkanıklık, öksürük, soğuk algınlığı ile grip benzeri semptomlar ile gastrointestinal şikayetleri içeren birtakım rahatsızlıklarla birlikte genel olarak görülen solunum sistemine ait şikayetlerdir. Rutubetli binalar ile ortaya çıkan semptomlar arasında ilişki belirsizdir. Hastalık tablolarının oluşması son derece karmaşık bir dizi faktöre bağlı meydana gelmektedir. Yapılan çalışmalar ortam atmosferine ait solunan havada bulunan kirleticilerin birlikteliğinin semptom ya da semptomlar karışımı üzerinde etkili olduğunu vurgulamaktadır. Uçucu organik bileşikler, radyoaktif elementer, uçucu gazlar ve asıl her yerde ve her zaman bulunabilen formaldehit solunan havanın kalitesini etkilemektedir. Bunun dışında diğer bazı malzemeler örneğin karbon içeren kopya kağıdı ile devamlı olarak bir ortamda gerçekleşmekte olan fotokopi çekim alanı ya da video merkezinde bulunma gibi aktivitelere maruz kalmanın ortaya çıkan semptomlarla bağlantısı vardır. Ayrıca karanlık alan, organik atık, yaşanılan bölge arazisinin kalitesi (doğaya ait bilgiler), merkezi elektrostatik sistemler, havalandırmanın kalitesi ve şiddeti, ısı, gürültü seviyesi, toz kontrol düzeyi ve kişinin cinsiyeti kadar sigara ve tütün kullanımı ile ortamda dumanın bulunmasının ortaya çıkan olgular üzerinde oldukça büyük önemi vardır. Psikolojik faktörlerin bina ile ilişkili hastalıklar üzerindeki etkisi asla göz ardı edilemez. Çalışma ortamının kalitesi, iş şartlarının niteliği ile çevresel şartlar, stres ve kişinin hassasiyeti birleşerek anlam kazanabilmektedir.

İç ortam atmosferi ya da kapalı alan havasında belli oranda ve çeşitli tipte mikroorganizmalar bulunmaktadır. Bunların cinsleri ve miktarı oldukça önem taşır. Ortam havasında bulunan Legionella ve diğer birtakım gram negatif bakteriler, mikobakteriler, küfler ve küflere ait endotoksin, mikotoksin gibi ürünlerin varlığı sağlık için bir risk faktörü oluşturmaktadır. Bakterilerin iç ortam atmosferinde bulunma oranı küflere göre oldukça fazladır.

 

Rutubetli Binalarda Küfler ve Toksik Oluşumları

Küfler metabolik aktivitelerini gerçekleştirmek için oldukça geniş bir ısı aralığına bunun yanısıra oldukça yüksek rutubet ve bağıl neme gereksinim duyarlar. Küfler gelişebilmek için takriben %75’lik bir bağıl neme gereksinmelerine rağmen, oldukça tehlikeli bir risk faktörü olan Stachybotrys’lerin gereksinimi 25° C’de %93 gibi çok daha yüksek bir orandır. Ortam ısısının ve besleyicilerin artışı küflerin çok daha düşük rutubete gereksinim duymalarını sağlar. Kirli ya da çabuk etkilenen boya ve kağıt kaplı zeminler, yüzeyler rutubete gereksinim duymaksızın küf gelişimine izin verir.

Küf gelişimini desteklediği kadar rutubetin “Hasta bina sendromu” üzerinde hatırı sayılır bir önemi vardır. Rutubetin yarattığı hasarın yanısıra ortamdaki ozon miktarı ile gaz, tuz ve asit oluşumu gibi kimyasal olaylar zinciri ve toz miktarının da HBS üzerindeki destekleyici ve etki artırıcı özellikleri unutulmamalıdır. Bütün sayılan faktörlerin birbirleri üzerindeki etkileri tam olarak bilinmemekle beraber ortamda bulunan sebepleyici etkenlerin miktarındaki artış sendromların ortaya çıkışını hızlandırmaktadır. Suyun harap ettiği binalarda gram negatif bakteri, endotoksin ve mikobakterilerin küflerle birlikte bulunduğu ve aralarında bir düzey dengesi olduğu gözlenmiştir.

Bilgilerimiz ışığında sadece Dales ve Miller semptomların prevalansı ile endotoksin, toz akarları ya da diğer mantar dışı etmenler arasındaki ilişki zincirini açıklamıştır. Bazı coğrafi, iklim ve çevre faktörlerin binalar üzerinde etkili olduğu bir gerçektir. Bu nedenle mimari yapı tarz ve malzeme seçimi bina ile ilgili olarak rutubet faktörünü doğrudan bağlamaktadır. Rutubetli binalarda sıklıkla rastlanan küfler arasında ilk sırayı penicillium (%96), cladosporium (%89), ulocladium (%62), Geomyces pannorum (%57) ve Sistronema brinkmannii (%51) tutmaktadır. Stachybotrys’lerin ortamda bulunma oranı %12.8 örneklerde görülme sıklığı ise %4.5 olmasına rağmen diğer bütün küflerden çok daha büyük risk ve önem taşımaktadır. Stachybotrys sellüloz varlığında hızla gelişir. Stachybotrys gelişimi kadar sellülozun varlığı cladosporium, penicillium ve aspergillus türlerinin de gelişimini destekler. Stachybotrys’in binalardaki gelişiminde duvarın kendisi üzerinde penicillium ve Aspergillus versicolor ve ikincil olarak cladosporium gelişimi izlenir. Stachybotrys’i özellikle boru sistemleri, alçı taşı, cam elyafı ilaveli duvar kağıdı ve aleminyum folyo üzerinde görmekteyiz. Su tarafından hasar görmüş evlerin %30’unda Stachybotrys’e rastlamaktayız. Aynı şekilde Fusarium türlerinin oluşturduğu mikotoksinlerde ortamdan yakalanabilmektedir.

Hasta binalarda binaya ilişkin hastalıkların oluşumunda Stachybotrys’in ciddi sorunlar yarattığı izlenmektedir. Mevsimlere bağlı olarak sene içerisinde pencerelerin açık olduğu süreç içerisinde cladosporium, alternaria, aureobasidium türleri dış ortam havasında bulunan türlerle karşılaştırılabilinir. Böyle dönemlerde iç ortamlarda toprak kaynaklı suşlar ile penicillium türlerinin oranında artış izlenir. Toksik mantarlardan P. viridicatum, Trichoderma viride, P. decumbens ve A. versicolor önem kazanır. Ev tozlarında, bir odada gerçekleştirilen aktivitelere bağlı olarak iç ortam atmosferinde bulunan küf ve maya miktarında artış görülür. Mantarların oluşturduğu toksinlerin gelişiminde çok değişik faktörlerin rolü vardır. Yeterli besleyiciler ve gereksinim duyulan şartlar sağlandığı süre içersinde küflerin ikincil metabolitleri olan toksinleri gelişir. Isı, bağıl nem, rutubet ve gelişim için gerekli olan şartlar toksin sentezlenmesini sağlar. Yapının fiziksel konumunun yanısıra ortamda bulunan O2, CO2, çinko ve bakır konsantrasyonu Aspergillus’ların özellikle A. fumigatus ve A. flavus gelişiminin yanısıra onların aflatoksin üretimini destekler. Havanın tükenmesi okratoksin oluşumu, belli oranda nitrojen patulin gelişimi, fosfat varlığı ise ergot sentezlenmesi ile doğrudan ilgilidir. A. parasiticus’un oluşturduğu toksinlerin varlığı ise ısı ile bağlantılıdır. Fusarium tricintum’un oluşturduğu T.2 toksin miktarını ısı şiddetle etkiler. Mikotoksinler 15° C’de sentezlenirken, daha yüksek ısılarda oluşumda azalma görülür.

Bina içi ortamında her zaman küflere rastlamak mümkündür, çünkü onlar her türlü ortamda gelişebilir ve yayılabilirler. Akla gelebilecek hemen herşeyin üzerinde kolonize olabilirler. Küflerin kendileri kadar oluşturdukları toksinleri insan sağlığı için bir tehdit yaratmaktadır. Mikotoksin olarak tanımladığımız toksinlerini uygun ortam şartlarında yaratan küfler arasında özellikle Stachbotrytis chartarum ciddi sorunlar yaratmaktadır. Yaşanılan ortam havasında küflerin bulunma miktarı ile ilgili bir kayıt yoktur, 1 m3’te bulunan/ölçülen koloni oluşturan birim (KOB) şeklinde varlıkları saptanır. Solunan havanın m3’ünde 106 oranında küflere ait organ yapıları bulunduğunda solunum sisteminde ciddi sorunlar yaratırlar. Bilinen küflerin hepsi insan için alerjik etkilidir. Bazı küfler mikotoksinlerden ayrı olarak birtakım uçucu organik kimyasal yapılar (UOK) sentezlerler. Bu UOK’ın kendilerine özgü kokuları var. Ortama yayılan bu koku solunan havanın kalitesini etkilemekte, düşürmektedir. Rutubet kokusu ise karışan bu UOK’a ait koku daha önceden bahsi edilmiş olan kötü koku sendromu olarak tanımlanan kakosmi sendromunun etkenleri arasında sayılmaktadır. Herhangi bir şekilde kullanılan dezenfektan ile ortamdaki küflerin öldürülmesi yeterli değildir. Canlı olmayan küflere ait organ yapıları ile sporlarının solunması aynı şekilde allerjik etkidedir. Ayrıca toksinlerinin aktivitesi onların ölmesi ile kaybolmaz, etkinliğini korur. Küfler HBS’nun sebepleyicileri arasında ilk sırada yer almamalarına rağmen ciddi sorunlar yaratırlar. Rutubetli ve havasız ortamlar daha kolay küflenir. Bir iç ortamın rutubet oranının artmasına neden olan kaynaklar, aynı zamanda küf gelişimini desteklerler.

Bina ile ilişkili olarak ortaya çıkan olası semptomlar ve klinik hastalık tabloları:

Alerji

Astım

Aşırı isteksizlik/yorgunluk hali

Başağrısı

Baş dönmesi/sersemleme/göz kararması

Boğaz problemleri

Burun problemleri

Deri-cilt problemleri

Gecikmiş tip aşırı duyarlılık pnömoniti=ekzojen alerjik alveolit (EAA)

ğüs infeksiyonları

Göz problemleri

Hırıltılı soluma

Histeri

Hasta bina sendromu

İnfluenza

Mide bulantısı

Nemlendirici ateşi

Öksürük

Soğuk algınlığı

Solunum güçlüğü

Solunum infeksiyonları

Stres

 

HASTA BİNA SENDROMU ETKENLERİ

I

HAVA KAYNAKLI KİRLETİCİLER

II

HAVALANDIRMA-İKLİMLEME SİSTEMLERİ

·   amonyak

·   asbest

·   benzen

·   biyositler

·   boya

·   çözücüler

·   deterjan tozları

·   etanol (etil alkol)

·   cam elyafı

·   formaldehit

·   fotokimyasal duman

·   hidrokarbonlar

·   HCL

·   karbondioksit

·   karbonmonoksit

·   metanol (metil alkol)

·   mikroorganizmalar

·   motor ekzozu

·   nitrojen oksit

·   ozon

·   PCBs (poliklorinat bifeniller)

·   pestisitler

·   radon

·   sterilizasyon yapıcı gazlar

·   sülfür oksit

·   tütün dumanı

·   uçucu organik bileşikler

(aldehitler, alkenler, alkaller, aromati HIC.lar, benzen, esterler, ketonlar, toluen)

·   vinil klorür

·   dışarıdan hava giriş kanalları

·   karışım odaları

·   filtreler

·   soğutma ve biyolojik kontaminasyon

·   kontrol sistemleri

·   dağıtım ve hava döngüsü

·   ekzos havası

 

III

SOLUNAN HAVANIN KALİTESİ

ve

SICAK HAVA KONFORU

·   sıcaklık

·   nem

·   havalandırma

·   havanın hareketi

·   taze hava

·   ısı yayılımı

·   gürültü

·   ışıklandırma/aydınlatma

·   radyasyon ve görünür-hesaplanır birimler

 

IV

                                       STRES

 

 

A’dan Z’ye Semptomlar ve Hastalıklar

Hasta bir binada çalışan herkes mutlaka hastalanmak durumunda değildir. Keza, epidemik bir grip salgını olduğunda bile herkes bu durumdan etkilenmez. İçinde yaşanılan ortamda bulunan kişilerin fiziksel konumları, hasta bina sendromunun ortaya çıkmasında son derece önemlidir. Bir sendrom birden fazla semptomla karakterize olarak ortaya çıkan bir klinik olgudur. Aynı şartlar altında etken olan faktörlerden herkes etkilenmesine rağmen ortaya çıkan semptomlar aynı olmayacaktır. Tablo I’de binayla ilgili hastalıkların tanımlanmasında 4 tip sendrom belirlenmiştir. Semptomların oluşturduğu sendromlar herhangi bir kişide ortaya çıktığında, ki bu durum kısmen binayı ilgilendirmektedir, ve kişi binayı terk ettiğinde, semptomlar ortadan kalkar ise bu durum, binayla olan ilişkisinin doğrudan göstergesidir. Yedi güne ayrılmış olan bir tabloda hafta içi işte geçen her gün için ve hafta sonları işten uzak kalınan süre de dahil olmak üzere her gün 2 saat arayla semptomların günlüğünün tutulmasında oldukça büyük fayda vardır.

Bazı semptomlarda birden fazla sendrom izlenir. Semptomlar, aşırı yorgunluk, göğüs sıkışması ve diğer bazı semptomlar olarak dört ayrı kategoriye ayrılabilir.

  • Deri, gözler, burun ve/veya boğazda kuruluk

  • Gözde sulanma veya burunda akıntı gibi alerjik semptomlar

  • ğüste daralma, tıkanıklık, sıkışma hissi gibi asmatik semptomlar

  • Devamlı yorgunluk hissi, baş ağrısı, ya da keyifsizlik/kırıklık gibi genel görüntü/durum

  • Tablo I’de iki tip hasta bina sendromu gösterilmiştir, bunlardan 1 tanesi allerjik kökenlidir bir diğeri ise değildir. Yazarların bir kısmı bu görüşü desteklemekte, bir kısmı ise HBS’un sadece alerjik kökenli olduğunu savunmaktadır.

    Sağlıklı yaşam ve yaşam kalitesi olarak olaya bakıldığında bina ile ilgili görüşler ve ortaya çıkan problem iki ana bölüme ayrılabilmektedir.

     

    1. Bina ilintili semptomlar (BİS), biz buna genellikle hasta bina sendromu (HBS) diyoruz.

    2. Binaya bağımlı hastalıklar (BBH)

     

    Bina ilintili semptomlar (BİS) daha çok gözler, burun ve boğazı etkileyen ve özgül olmayan sıkıntı verici/rahatsız edici birtakım problemlerdir.

    Hasta bina sendromunu tanımlamak adına elimizde konuya özel herhangi bir teşhis edici, klinik test ya da analiz yöntemi yoktur. Bununla beraber bina ile ilintili semptomları (BIS) destekler iç ortam havasının kalitesi (İHK)’ni tanımlama analizleri ve ölçüm yöntemleri sayesinde çevresel kontroller yapılabilmektedir. Böylelikle sağlık için uygun olmayan çevre şartlarının ortadan kaldırılma çalışmaları ile sorunların bir kısım ya da tamamı çözülmeye çalışılmaktadır. Hekimlerin yapmış oldukları semptomlara ait klinik tanı binaya bağımlı hastalıklar (BBH)’ı tanımlamak adına olmaktadır. Örneğin iç ortam atmosferinde bulunan radon’a maruz kalan bir kişide akciğer kanserinin ortaya çıkması için geçen oldukça uzun bir zaman dilimi gibi. BBH’lar ortaya çıkmazdan önce çok uzun bir gizli dönem ya da asemptomatik bir sürecin geçmesi gerekmektedir. Bütün bunların dışında binaya bağımlı hastalıklar (BBH) ancak hastalıkla ilintili semptomlar ortaya çıktıktan sonra gruplandırılabilmektedir. Buna göre BBH’lar üç ana gruba ayrılabilir.

    1. Toksik hastalıklar

    Örn.: Karbon monoksit zehirlenmesi

    2. 9; İnfeksiyon hastalıkları

    Örn.: Legionnella hastalığı

    3. Alerjik hastalıklar

    Örn.: Astım, saman nezlesi ya da gecikmiş tip aşırı duyarlılık pnömoniti

    BBH’ların tedavisi ve iyileşme süreci oldukça uzun bir zaman dilimini içerir. Genellikle bu tip hastalıklara maruz kalan hasta binada yaşayan kişide ortaya çıkan problemler süregenleşir. Bina terk edilse ya da ortam şartları düzenlenip/düzeltilse bile sorunlara dayalı semptomlar hemen ortadan kalkmaz/kalkamaz.

     

    Tablo I. Bina ile ilişkili tıbbi sendromlar

    Sendrom

    Semptomlar

    Hasta Bina Sendromu

    (Tip 1)

    ·1 bitkinlik/yorgunluk hali

    ·2 baş ağrısı

    ·3 burunda kuruma

    ·4 gözlerde kuruma ve acı hissi

    ·5 boğazda kuruma

    ·6 deride kuruma ve/veya kızarıklık ve döküntüler

    Hasta Bina Sendromu

    (Tip 2)

    ·7 gözlerde sulanma/kaşıntı ve burunda akıntı

    Örnek/saman nezlesinde olduğu gibi alerji semptomları

    Nemlendirici ateşi

    (1) grip benzeri sendromlar

    ·8 genel bir kırıklık hali

    ·9 kaşıntı ve ağrılar

    ·10 öksürük

    ·11 bitkinlik/yorgunluk hali

    ·12 başağrısı

    (2) hassas kişilerde ortaya çıkan alerjik reaksiyonlar

    ·13 ğüste sıkışma

    ·14 solunum güçlüğü

    ·15 ateş

    ·16 başağrısı

    Mesleki astım

    ·17 hırıltılı soluma

    ·18 ğüste sıkışma

    ·19 solunum güçlüğü

     

    Antibiyotikler ve İnfeksiyonlar

    Bakteriyel infeksiyonların tedavisinde muhtemelen birtakım antibiyotikler kullanılmaktadır. Doktorlar çeşitli faktörleri gözönünde bulundurarak hastaları için tedavi amaçlı bir ya da daha kematerapötik/antibiyotik seçimi yaparak uygulamaya geçerler. Hastalık tipi ve seyri, infeksiyonun karma olup olmadığı, hastadan alınan muayene maddesinin kültür sonuçları bu seçimi yönlendiren faktörler arasındadır. Hasta Bina Sendromunda özellikle dikkatle ele alınması gereken bir konu da hastanede kullanılan antibiyotiklerle ilgilidir. Gerek hastane, gerekse ev ve diğer kurum ve kuruluşlarda tedavi amacıyla kullanılmakta olan antibiyotikler hakkında kullanıcının aşağıda bildirilen kuralları uygulaması şiddetle tavsiye edilmektedir.

  • Doktorunuz başka bir tedavi uygulamaya geçmediği sürece, verilen kürü tam olarak uygulayınız.

  • Kendinizi iyi hissettiğiniz zaman antibiyotik kürükesmeyiniz.

  • Kullanmakta olduğunuz antibiyotikleri asla aile fertleriniz ya da bir başka kişi ile paylaşmayınız.

  • Tekrar hastalandığınız zaman kullanmak üzere antibiyotikleri saklamayınız.

  • Kullanılmayan antibiyotikleri tuvalete dökmeyiniz/boşaltmayınız. Aksi takdirde su sistemine karışarak, atıkların parçalanmasını sağlayan (iyi) bakterilerin ölmesine, diğer taraftan da hastalık yapıcı (kötü) bakterilerin antibiyotiklere karşı hassaslaşarak direnç kazanmalarını sağlar.

  • Yukarıda bahsi geçen uygulama kurallarına riayet edilmediğinde karşımıza hastane infeksiyonları sorunlarını destekler problemler çıkacaktır. Hastane infeksiyonları hastane binasını saran mikroorganizmalara dayalı olarak karşımıza çıktığında HBS ya da binaya bağımlı hastalıklar ile karşı karşıya gelmekteyiz.

    Kapalı Ortam Atmosferinde Bulunan İnfeksiyon Nedeni Mikroorganizmalar

    Bakteri, mantar ve virusların ya da diğer infeksiyon kaynaklarının neden olduğu infeksiyon hastalıkları insandan insana yakın temas, öksürme, aksırma yoluyla havada asılı kalan damlacıkların solunması ya da yanlış el yıkama alışkanlığı ile ya da böcek, hayvan gibi diğer vektörler yardımı ile ya da kapalı ortam atmosferinde bulunan diğer bazı rezervuarlar/kaynaklar aracılığıyla kişiye bulaşır.

    İnfeksiyon hastalıkları arasında örneğin soğuk algınlığı, nezle/grip, kızamık, tüberküloz, su çiçeği hava kaynaklı gösterilir. Herhangi bir kapalı ortam atmosferinde bulunmaları hastalık epidemiyolojisi açısından önem taşımaktadır. Diğer taraftan bir hastane ya da klinikte bu tip kaynakların belirlenmesi bir çeşit hastane infeksiyonu kaynağı olarak gösterilmektedir. Diğer taraftan bu mikroorganizmaların hastane binasında görülmesi BBH’lar konusunu gündeme getirmektedir.

    BBH’lar içersinde ciddi risk yaratan mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonlar arasında ilk sırayı;

  • menenjit

  • tüberküloz

  • Q humması

  • soğuk algınlığı-nezle/grip

  • hepatit

  • tutmaktadır. Binaya bağımlı hastalıklar arasında çeşitli sorunlar yaratan Legionnaria hastalığı bir çeşit pnömoni olarak karşımıza çıkmaktadır. Ortaya çıkan infeksiyonlar salgınlar şeklinde ya da bir hastane epidemisi olarak gözlenmeyebilir. Olgular tek tek varlığını gösterse bile infeksiyonun kaynağı bina, diğer bir değişle binanın kendisi meydana gelen hastalığın sorumlusu ise bu bir BBH dolayısıyla da bir çeşit HBS’udur.

     

    Hasta Bina Sendromu Olarak Lejyonerler Hastalığı

    İçinde bulundukları Bellevue-Stratford Hotel’de Amerikan Dönüşüm Alayından 182 lejyonerde, 1976 yılında pnömoni olgusu saptanmış ve aniden ortaya çıkan bu nedeni bilinmeyen hastalıktan ötürü 29 kişi hayatını kaybetmiştir. Daha sonra hastalık nedeni olan mikroorganizmanın ayrımı yapılmış ve kendisine Legionella pneumoniae adı verilmiştir. Hastalığı da çıkış şekline dayanarak Lejyonerlerin hastalığı denilmiştir. Sonuç olarak bu özel bakterinin çıkış kaynağının otelin havalandırma ve nemlendirici sisteminin olduğu anlaşılmıştır. Bu olaydan da anlaşılacağı üzere otel binasının kendisi sorumlu olan risk faktörü mikroorganizma tarafından sarılmıştır. Otel binasında belli bir süre bulunan kişiler yaşanılan ortam havasının bu mikroorganizma tarafından kirletilmesine bağlı olarak solunum yoluyla enfekte olmuş ve hastalık ortaya çıkmıştır. Olgu tipik bir HBS’na bağlı infeksiyondur.

    Bir diğer olgu da Essex hastanesine 27 Nisan 1988’de biri besin zehirlenmesi, diğeri pnömoni şüphesiyle iki hasta yatırılmıştır. İki gün sonra yapılan testlerin sonucuna dayanarak doktorlar kişilerin Lejyonerlerin hastalığına yakalandığını ve her ikisinin de Londra Radyo Evinde çalıştıklarını bildirmeleri üzerine, halk sağlığı uzmanları derhal konu ile ilgili olarak infeksiyon kaynağını ve eğer varsa diğer kurbanları/mağdur kişileri araştırmaya başlamışlardır. Neticede şüpheli 58 kişinin Lejyonerlerin hastalığına maruz kaldığı, bunlardan 18’inin BBC çalışanı ya da orada bulunduğu, geri kalanlarının ise Radyo Evine geldikleri ya da oraya çok yakın ikamet ettikleri görülmüştür. Bu olayda üç kişi hayatını kaybetmiştir. İnfeksiyon kaynağının 1987 sonbaharında 2-3 ay süreyle kullanılmayan havalandırma sistemine ait bir soğutucu kule olduğu saptanmıştır.

    Virginya’da 1996 yılında bir evde özel olarak depolanan kaplıca suyunun enfeksiyon kaynağı teşkil ettiği ve 14 kişide Lejyonerlerin hastalığına sebebiyet verdiği ve tedavi altına alındıkları bildirilmiştir. Hastaların hiç birisi bu suya girmemiş ya da temas etmemiştir, sadece eve ait bu küçük hamamın etrafında gezinmiş ya da belli bir süre o civarda bulunmuşlardır.

    Nisan 1989’da Surrey-İngiltere’de bir huzurevinde kalan 30 yaşlı, su sistemine karışan legionella’dan ötürü hastalanmış ve 4 kişi kurtarılamayarak ölmüştür. Özellikle sıcak su sistemleri bakterinin gelişimi için çok daha uygundur. Şehir şebekeden alınan klorlu suda bakteri seviyesi normal düzeydedir ve kontrollü gelmektedir. Çeşmeden alındıktan sonra suyun uzunca bir süre bekletilmesi kontaminasyon ve kolonizasyona neden olabilmektedir. Legionella özellikle su depo/tankları, kalorifer boru/sistemleri, su kanalları, atık su boruları, filtreler ve borular için kullanılan birtakım dolgu ve izolasyon/sargı malzeme ve materyalinde kolonize olur.

    HBS’u olarak oldukça ciddi bir sorun yaratan Lejyonerlerin hastalığı, binaya bağımlı hastalıklar (BBH) kategorisinde yer alır.

    Legionella bakterisi nerede bulunur?

    Genellikle ılıman ve nemli ortamları seven Legionella’ya sularda sıklıkla rastlanmaktadır. Alg ve organik maddelerin bulunduğu ıslak çevre şartlarında çoğalır. Legionella herhangi bir ılık, steril olmayan suda, kısmen kirli/çamurlu/çöp ya da lağım karışmış, demir, alg ve amip içeren sularda rahatlıkla gelişir/çoğalır. Doğada bu bakteri nehir, göl, havuz ve dere ile nemli toprakta bulunur. Çok düşük oranlarda olsa bile açık su sistemlerinde, buna binaların sıcak ve soğuk su dağıtımı yapan sistemleri de dahil olmak üzere rastlanmaktadır. Eğer bir binanın havalandırma sistemi içersindeki soğutucu kulelerden gelen hava döngüsüne kontamine olmuş su damlaları karışıyorsa, bakteri rahatlıkla binanın içine taşınır. Bu nedenledir ki Legionella bakterisi için havalandırma sistemleri oldukça büyük önem taşımaktadır. Konunun üzerinde titizlikle ve dikkatle üzerinde durulması gerekmektedir.

    Muhtemelen yüzlerce yıldır bu mikroorganizma doğada mevcuttu. Bizlerin yarattığı yeni ortam şartları aniden bu hastalığın çıkmasına neden oldu. Hastalık sporadik olgular olarak tek tek görülmekten çok, bir binada bulunan birden fazla kişide birden ortaya çıkmaktadır.

    Bugün 12 farklı serotipe sahip 23 Legionella türü saptanmıştır. Lejyonerlerin hastalığı nedeni olarak gösterilen Legionella pneumophila’a ait serogrup 1 sub-tip Pontiac ise Pontiac ateşi hastalığının etkenidir. Gerek Lejyonerlerin hastalığı, gerekse Pontiac ateşi olarak bilinen semptomlar günümüz modern çağın birer hastalığı olarak karşımıza çıkmış bulunmaktadır. Bütün bu hastalıklardan korunmanın anahtarı bizim elimizdedir. Yeni yaşam koşulları ve oluşturulan yeni çevre şartları bu ve benzeri problemlerin oluşumuna neden olmaya devam edecektir. Ancak çevremizi düzenli bir şekilde kontrol altına alarak iyi bir düzenleme ve doğru planlama sayesinde bu hastalıktan uzak kalmak mümkündür.

     

    Yaşam alanlarında Legionella bakterisinin bulunduğu binaya ait muhtemel kaynaklar:

                    – su soğutma sistemleri

                    – nemlendiriciler

                    – uçurucular/buharlaştırıcılar

                    – buhar tirübünleri

                    – Tıbbi amaçla kullanılan hava torbaları

     

    Legionella sp.nin gelişimini engellemek için aşağıda bildirilen noktalara dikkat edilmesi gerekir:

     

    Havalandırma sistemine ait soğutucu kulelerin ve buharlaşmayı sağlayan kondansörlerin senede en az bir kez tamamıyla temizliği ve düzenli kontrolleri yapılmalı,

    Herhangi bir havalandırma sistemi çalışmaya başladıktan sonra soğutucu kulelerin temizlik ve dezenfeksiyon ne zaman yapılmalıdır?

  • – İlk olarak sisteme ait düzenin sağlanması/tesisatın kurulmasının peşi sıra,

  • – Sistem harekete geçmeden önce, sistem çalışırken ve soğutma mevsiminin sonunda. Son temizlik yapıldıktan sonra. Ayrıca kuleler kış dönemi boyunca kuru bırakılmalıdır.

  • – Yıl boyunca devamlı çalışan sistem yılda iki kez bakıma alınmalı. Suyun kalitesine düzeni/sistemi korumak adına dikkat edilmeli,

  • – Beş gün ya da daha fazla süre ile sistem durdurulduktan sonra,

  • – Eğer sistemin tamamı ya da bir parçası değiştirilir ya da bozulup tamir edilirse,

  • – Sisteme ait temizlik hususunda şüphe duyulduğunda

  • Kuleleri temizleyen personelin özellikle bakteri ve klor (ya da kullanılıyorsa diğer biyositlere)’a karşı koruyucu amaçlı olarak özel kıyafet ve maskeler giymesi/kullanması şarttır.

  • Soğutucu kuleler ile birlikte diğer bütün su depolarına klor ya da benzeri bir dezenfeten ilavesi yapılmalı,

  • Hava ve su kullanım sistemlerinden alg ve diğer kirleticiler uzaklaştırılmalı,

  • Hava filtreleri analiz/kontrol edilmeli, temizlenmeli ve/veya gerekli olan durumlarda belli dönemler dahilinde değiştirilmeli ve test edilerek su sızıntıları saptanmalı,

  • Kontaminasyon yapıcı/kirletici partiküllerin havalandırma sistemine girerek, sistemde sorun yaratmaması için içeri alınan hava girişinin soğutucu kulelere yakın olmaması sağlanmalı,

  • Düzenli olarak sıcak su tankları temizlenmeli,

  • Temel kural olarak suyun durgun kalması önlenmeli, bu nedenle su sistemi mutlaka dışarı boşaltılmalı/akıtılmalı.

  • Üreticinin imalat kurallarına uygun olarak ev tipi nemlendiriciler temizlenmeli.

  • Havalandırma Sistemlerine Ait Ekipman

    Islak soğutma kuleleri lejyonerler hastalığının sıklıkla bulaşabileceği en önemli patlama/çıkış noktası olarak gösterilebilir. Ayrıca havalandırma sistemlerinin diğer bölümleri de legionella’ların gelişimi için uygun ortamlar yaratmaktadır. Örneğin sistem içersindeki suyun derecesi 20-25° C ve ortamda bakterinin gelişimini destekleyecek olan algler, organik parçacıklar, kanal karışımı kirlilikler, atıklar, mantarlar, böceklere ait atık ve artıklar gibi yeterli miktarda besin maddesi bulunduğunda mikroorganizma rahatlıkla çoğalır ve sisteme karışır. Böylelikle mikroorganizma sistem içersinde havada asılı kalan damlacıklar ya da aerosoller şeklinde sisteme ait kanal boyunca dağılır ve yaşam alanına bulaşarak oda içersinde çalışan/bulunan ya da tedavi gören kişileri infekte eder.

    İçeri alınan havanın kalitesi dış ortam atmosferinde bulunan kirleticiler tarafından kolaylıkla kontamine olabilir, bu nedenle muhtemel kirletici kaynaklarına uzak bölgelerden hava alımının yapılması gerekmektedir. Özellikle alım işleminin çatı üzerine ya da çatıya yakın kurulan soğutma kuleleri ile kirli hava atım/ekzos bacalarının bulunduğu alana yakın olmaması gerekmektedir. Ekzos havasının tekrar içeri geri alımı “Pontiac ateşi” adı verilen bir hastalık nedenidir ve bu durum HBS’nu doğrudan ilgilendiren hastalıklar arasında yer alır.

    Gerek nemlendirici aygıtlar, gerekse havalandırma ve soğutma sistemlerinde kullanılmakta olan su geri dönüşümlü kullanıldığı taktirde ortamda oluşan bir kirletici kaynağının neden olduğu mikrobiyal kontaminasyon derhal bina içi atmosferinin kirlenmesine, dolayısıyla da bir dizi sağlık problemine neden olacaktır. Özellikle uluslararası sağlık kurum ve kuruluşları konunun önemini bildirerek başta hastane olmak üzere bu gibi sağlık ile ilgili kurum/kuruluşlarda ve bu kurum/kuruluşların hassas bölgelerinde kesinlikle distile su kullanımını tavsiye etmektedirler.

    Havalandırma sistemlerine ait bina içersinde bulunan taşıyıcı kanalların sıcak/soğuk su boru/kanalları ile atık/kirlisu-kanalizasyon tesis ve tertibatının yanından ve/veya üzerinden ya da altından geçmesi asla tavsiye edilmez. Bu sistemler su ve suya ait hiçbir sisteme yakın olmamalıdır. Hava sistemine karışan her bir su damlası hava akımının hızına bağlı olarak her türlü kontaminasyonu iç ortam atmosferine taşır.

    Havalandırma sistemlerinin hiçbiri bir diğerinin aynısı değildir. Prensip olarak çalışma kuralları açısından aynı temele dayanan yapılanma binaya özel olarak hazırlanan projeler doğrultusunda uygulandığından, her defasında uygulanan sistem dikkatle analiz edilmelidir. Sistemlerin yaratıcısı biz olduğumuza göre yaşam kalitesi standartlarını arttırmak, sağlıklı bir çalışma ve yaşam alanı için en iyiyi uygulamak ve yeni-suni olarak oluşturulan yaşam alanlarının sağlık açısından doğru planlanması da elimizde olmalıdır.

     

    Sıcak ve soğuk su sistemlerinin planlanmasında dikkat edilmesi gereken hususlar:

  • Soğuk su tankları günlük doldurulmalı, çok iyi havalandırıcı bir yerde konuşlandırılmalı, doğrudan güneş ışınlarıyla temas halinde olmamalıdır,

  • Doldurulmuş tankların ağızları sıkıca kapanmalı ya da özel koruyucuları olmalı, düşük ısıda tutabilmek için etrafı koruyucu ile kaplanmalı. Atık su birikintisi en düşük seviyede tutulmalı. Devamlı kontrollerin yanı sıra yıllık olarak tanklar boşaltılarak temizlenmeli. Kanal kirliliği ile böcek ve bitkilere ait artık ve parçaların birikmesine. alg ve mantar oluşumuna fırsat verilmemeli, devamlı temizlik yapılmalı, devlet su arıtma ve araştırma birimleri (DSİ)nin izin verdiği boyalar kullanılarak boyanmalı, hazırlanan düzenli su ark/ızgaraları ile oluşabilecek su taşmaları toplanmalı ve yayılım engellenerek önlem alınmalıdır.

  • Aynı sistem için iki ya da daha fazla sayıda tank tanzim edilmiş ise, tanklar seri halinde bağlanarak organize edilmeli, su hepsine aynı anda girmeli, biriden diğerine su aktarması olmamalıdır.

  • Soğuk su boruları sıcak çemberin dışında kalmalı, gerekli hallerde etrafı koruyucu ile kaplanmalı, eğer sağlanabilir ise ısı 20° C’nin altında tutmaya çalışmalıdır. Ayrıca, herhangi bir sistem içersinde binaya ait sıcak ve soğuk su boruları karışıyor, birleşiyor ya da yan yana taşınıyor ise, mümkün olan en kısa sürede düzenleme yapılarak sistemler birbirinden ayrı tutulmalıdır.

  • Tanklardaki ana kaynakta bulunan sıcak su ortalama 60° C civarında depolanmış olmalıdır, böylelikle musluk ve diğer çıktılardan/ağızlardan alınan/gelen suyun ısısı 46° C civarında olabilmelidir. Sıcak sudan ötürü kullanıcının haşlanmaması için sistemdeki vanalara ve sıcak su musluklarının üzerine kişileri uyarıcı işaretler konulmalıdır.

  • Su sistemleri mümkün olduğu kadar sade, kullanışlı ve karmaşık olmayan bir düzene sahip olmalı, sistemde durgun su kullanılmamalı, kullanılmayan iptal edilmiş boru/kanallar bulunmamalı, çeşitli tip kirleticiler ve lağım karışmamalı, içerisinde atık, mantar, yosun ya da böceklere ait birikintiler bulunmamalıdır. Sistemde yapılan bazı değişiklikler sonucu birtakım kör uçlar bulunuyorsa mümkün olan en kısa sürede bu noktalar sistemden çıkartılmalı/yok edilmelidir.

  • Gerekli hallerde özellikle yüksek kapasitede su kullanımı halinde, bazı ölü uçlara/noktalara su yeterince ulaşamayabilir, bu durumda en doğru seçenek hidrofor gibi basınç sağlayıcı/tazyikli iticiler, pompalarla su dağıtılmalıdır.

  • Duşlara su taşıyan boruların drenajı kendine ait olmalıdır.

  • Yıkayıcı, bağlayıcı ve ara sıkıştırıcı gibi metal olmayan parçaların bakteri gelişimine izin vermeyen tip olması gerekir. Kullanılacak bu tip malzemenin toksik madde içermeyen ve mikroorganizmaların gelişimine izin vermeyen Sağlık Bakanlığı onayını almış olması gerekir.

  • Kazan dairesi olarak kullanılan tabandaki alt kattan yukarı pompalanarak yollanan kalorifer sistemlerine ait su döngüsü devamlı olmaktadır, ancak su seviyesinde azalma olduğunda sisteme su ilavesi yapılır. Bu durum sistem borularında çökelti birimine neden olur. Senede en az bir kez, sert su kullanılan bölgelerde ise birden fazla olmak üzere kalorifer sistemine ait suyun boşaltılması ve yerine temiz su basılması önerilir.

  • Su servis sistemleri düzenlendikten, onarıldıktan ya da temizlendikten sonra mutlaka dezenfekte edilmelidir.

  • Sorumluluk ve kayıt tutma, kontroller ve analizler ortaya çıkacak ya da çıkan herhangi bir problemin derhal ortadan kaldırılmasında son derece önemlidir. İster lejyonerlerin hastalığının kontrol altına alınması, ister herhangi bir şekilde bir binaya ait sistemi işgal ederek istenmeyen sorunlar/problemler çıkarabilecek herhangi bir mikroorganizma kontaminasyonu için bina su sistemleri ya da diğer planlar ya da ekipmanlar için aşağıda sıralanmış olan tavsiyelere uyulmasını sağlamak gerekmektedir.

    Bir hastane binasına ait en ufak detayın kayıtlara alınması gerekir. Çünkü eldeki veriler bize olası bir kontaminasyon kaynağının engellenmesi ile ilgili olarak mutlak bilgi verici olacaktır. Yapılacak tadilat, tamirat ve ekler konusunda önceden titiz bir planlayıcı çalışma yapılması gerekmektedir.

    Hasta bina sendromunda ortaya çıkan birtakım semptomların artmasına neden olan havalandırma sistemlerine ait sorunlar dört şekilde değerlendirilebilir.

    Ÿ Doğru planlanmamış sistemler. Böyle sistemlerde bulunan bazı bölüm ya da parçalar eksiktir ya da yanlış düzenlenmiştir. Örneğin sistemde ekstraksiyon fanı yoktur, taze hava/geri dönen hava taksimatının dizaynında hata vardır, ısı kontrolü merkezi yapılanmada zayıf ve son bölümdeki tekrar ısıtıcılar yetersiz kalıyordur, nemlendirici sistemi desteklemiyor ve/veya yetersiz ya da hiç çalışmıyordur.

    Ÿ Zayıf bir tesisat ve plana sahip kullanılmakta olan ve/veya bakımı eksik yapılmış ve bu şeklide çalıştırılmakta olan sistemler. Binalarda kurulu sistemler doğru kullanılmıyor/kullanılamıyor, düzenli test edilmiyor/edilemiyor ise bir dizi sorunla karşılaşmak mümkündür. Bu tip problemlere binalarda sıklıkla rastlanmaktadır, bunun başlıca nedeni sistem kullanıcı/çalıştırıcısının gerekli bilgilere sahip olmayışı ya da yetersiz eğitimli bölme ya da sisteme ait kontrol sistemlerinin fonksiyonlarının hatalı olması, bölümlerdeki tekrar ısıtıcı bataryalarına ait valflerinin düzgünce/yeterince kapanmaması, çalışma kurallarına dayalı detaylarda hata yapılması, nemlendirici fonksiyonlarının kötü olması, taze hava giriş kanal bölgesinin aşınması, mantıksız-düzensiz-plansız yapılan kontroller olarak bir dizi bilinçli ya da bilinçsiz olarak ortaya çıkan eksiklik ve hatalar sayılabilir.

    Ÿ Ekipman sorunları. Havalandırma sistemine ait en ufak bir bağlantının, cihazın yetersiz ya da hatalı çalışması bütün sistemi alt üst edebilmektedir. Örneğin elektronik ısı kontrol cihazının fonksiyonları karışabilir ve hatalı bilgi verir, ısıtıcı ya da soğutucu akülerin yeri yanlış seçilmiş olabilir, alınması gereken hava kapasite yetersizliğinden ötürü gereğince alınamamaktadır, sistemde gürültü nedeni olan kalitesi düşük alıcılar bulunabilir ve ayrıca hava akışının kontrolü yetersiz olabilir.

    Ÿ Taze havanın kontrolündeki yetersizlik. İçeri alınan havanın yetersizliği ve kirleticilerin sisteme karışmasındaki başlıca nedenler arasında: Hava döngüsünün yetersizliği, havanın miktarı ayarlayan sistemlerin hava hızını belirlemede sorun yaşatması ve zayıf üfleme, binaya taşınılmadan/girilmeden önce yeterince temizlik ve dezenfeksiyon yapılmaması, hava toplayıcı merkezlerin ve otomatik çalışan toplayıcıların hatalı çalışması, taze hava damperleri ile enerji tasarrufu sağlanması sayılabilir.

    Yukarıda sayılan hatalar, yanlış ya da eksik planlamalar, bilinçsiz davranışlar HBS’nun ortaya çıkışını hazırlayan birer faktör olmaktadır.

    Herhangi bir binanın hastalanmasını engellemek ve bağlı olarak kişilerde bazı semptomların ortaya çıkmasını engellemek amacıyla yaşanılan ortam atmosferine ait solunan havanın kalitesini arttırmak için alınması gereken önlemler:

    Parametre

    Önerilen seviye

    Isı

    19-23° C

    Bağıl nem (BN)

    %40-70

    Tabandan ısıtılan elektrostatik şoklama yapılmış halı kaplı binalarda %55’ten daha fazla BN ihtiyaç vardır.

    Havalandırma

     

    Sigara içilmeyen normal bir kapalı ortam için:

    en az 8 litre/su/kişi

    Sigara içilen bir kapalı ortam için:

    16 litre/su/kişi

    Çok yoğun sigara içilen kapalı ortam için:

    25 litre/su/kişi

    Toplam hava gereksinimi

    Saatte 4-6 kez hava değişimi

    Havanın hızı

    Saniyede 0.1-0.3 metredir, <0.1 m/sn havada boğukluk/tıkanıklık yaratır. >0.3 m/sn hava cereyanı yaratır. 0.1 m/sn’lik hava akımı havanın ısısını yükselterek havanın hareketliliğini sağlar.

    Ses

    46 dBA bir çalışma ortamındaki tavan limittir.

    Işıklandırma

    Genel bir çalışma ortamı için 500 lüks.

    Detaylı plan çalışmaları, laboratuvar, dikim, çizim, pansuman vs. 750 lüks. Küçük cerrahi ameliyatlar için 450> tercih edilir.

     

    Bir kapalı ortam atmosferinde başlıca aşağıda bildirilen dört nedenden ötürü temiz/taze havaya gereksinim duyulur, bunlar sırasıyla:

    1. Ortamda bulunan kişilerin rahat ve sağlıklı solunum yapabilmesi,

    2. Vücudun yaydığı koku ve tütün dumanının bertaraf edilebilmesi,

    3. Vücut ısısının dengede kalabilmesi,

    4. Hava kaynaklı kontaminasyonun kontrol altına alınabilmesidir.

    İç ortam havasındaki hava döngüsü ile birlikte temiz hava değişimi sağlanamadığı taktirde yoğun ve istenmeyen ağır bir koku oluşur. Bu yoğunlaşan havanın solunması istenmeyen koku sendromu olarak tanımladığımız ve HBS içersinde yer alan “Kakosmi Sendromu”na neden olur. Ayrıca bu rahatsızlık edici durum bina içersinde yaşama/bulunma/çalışmada isteksizlik yaratır. Psikolojik faktörlerinde rol aldığı bu sıkıntılı durum ile birlikte kişide kısa dönem hastalıklı yaşam ve süregen yorgunluk hali ile belirginleşen “sıkıcı bina sendromu” olarak tanımlanan bir diğer tip HBS’nun çıkmasına neden olur.

    Gürültü-Ses:

    Yüksek sesin hasta bina sendromu (HBS)nu oluşturan diğer faktörleri etkilediği düşünülmektedir. İstenilmeyen gürültü bina dışından gelebileceği gibi, binanın içersinde çalışan alet, edevat, makina aksamından, havalandırma sisteminden, ısıtıcı-soğutucu sistemlere ait fanlardan, vızıldayan/ses çıkartan lambalardan ve elbette aşırı çok konuşma ve yüksek sesle konuşma şeklinde kişilerden kaynaklanabilir.

    Işıklandırma:

    HBS konu içersinde kısmen de olsa yer alan ışıklandırma tamamen strese bağlı bir faktör olarak belirir. Yetersiz ve zayıf bir aydınlatma ile aşırı aydınlık, gereğinden fazla beyaz ışık veren floresans lamba kullanımı ve yanı sıra parlak, ışığı yansıtan, gözü alan/kamaştıran metal ve/veya özellikle metalik renklere sahip yüzeyler/eşya ve bunların yoğunluğu ortamda bulunan kişi/kişiler üzerinde stres yaratır.

    İyonlar:

    Yaşam alanında bulunan negatif iyonların, pozitif iyonlara oranla çok daha önemli olduğu bilinmektedir. Negatif iyonların yokluğunun sağlık üzerine olumsuz etkileri görülmektedir. Bunlar arasında tromboz, hemoraji, astım ve bronşiyal hastalıklar ile nefes almada zorluk, eklemlerde ağrı, kısmi ya da tam migren, uyuşukluk halinin yanı sıra infeksiyonların gelişiminin desteklemesi sayılabilir. Bilinen bir gerçek depresyon, bitkinlik, kuruntu/huysuzluk, ruh sağlığı ile ilgili sorunlar, intihar ve suç işlemede artışla, ortamda bulunan negatif iyon miktarı arasında bir ilişkinin olduğu bilinmektedir. Tam tersi olarak da negatif iyon miktarının artmasıyla birlikte sakinlik, atik ya da uyanık olma ve kendini iyi hissetme, edinilen yorgunluktan çabuk toparlanma, iştahta açılma, derin uyku, vücutta görülen ağrı ve sancıların iyileşmesi, solunum ile ilgili şikayetlerin ortadan kalkması izlenir. İnsanların sadece %25’i bu iyon değişiminden ciddi şekilde etkilenirken, diğerleri oldukça az ya da hiç etkilenmeyebilir. Ortamın ısısı 22° C’nin üzerinde ve relatif nemde ciddi bir artış görülürse negatif iyonların etkisinde azalma kaydedilir.

    Kapalı ortam atmosferine ait iyon seviyesinin değişimine neden olan faktörler:

  • Havalandırma sistemlerine ait kanallar. Metal aksamdan oluşan sistemler ile elektrostatik filtreler hava akımına iyon partikülleri vererek kanal aracılığıyla iç atmosfere taşınırlar.

  • Statik elektrik. Havalandırma sistemlerine sahip binalarda özellikle de relatif nem düşük ise halılar, mobilyalar, duvar kaplamaları, çalışanların özel giysileri ve kısmen de elektrikli aletlerin kendisi elektrik yüklenir. Bu statik yük iyonları iç/kapalı ortama çeker.

  • Duman ve kirlilik. Duman ve toz partikülleri iyonları sünger gibi emer, üzerine toplar.

  • Kişisel yoğunluk/kalabalık. Her kişi bulunduğu ortamda solunum yolu ile iyonları harekete geçirmektedir ve herkes bir miktar statik elektrik yüklüdür.

  • Negatif iyon boşalmasına ait bir çok semptom aynı stresin vücut üzerindeki etkisi gibidir, muhtemelen bu durum vücudun hormonal sistemini etkilemektedir. Ayrıca elektromagnetik yayılımında HBS etkeni olduğu düşünülmektedir, bazı yazarlar bunun sadece bir faktör olduğunu varsaymaktadırlar.

    Binanın hastalanmasına bağlı olarak çıkan semptomların belirlenmesindeki başlıca faktörler:

  • havalandırma,

  • ısı ve havanın hareketi,

  • nem,

  • hava kaynaklı kirlilik,

  • biyolojik kontaminasyon,

  • işe bağlı strestir.

  • Binaların hastalanmasını önlemek amacıyla gözden geçirilmesi gerekli temizlik ve bakım esasları:

    Yukarıda sorulan sorulara evet cevabı verebiliyorsak sorunlar en aza inmiş durumdadır, eğer cevaplarımızda hayır bulunuyorsa bizi binanın hastalanması konusunda bazı problemler beklemektedir. En kısa süre içersinde cevaplarımızı evet olacak şekilde düzenlemeler yapmamız gerekmektedir.

    Bir çalışma ortamının sorgulanması/kontrolü için anket formu:

    I. Bölüm: Kişisel Bilgiler

    İsim (Ad-soyad) :

    Bina/Kat/Oda-bölüm :

    İş tipi :

    Sigara alışkanlığı :

    Binada her gün geçirilen süre (saat) :

    İş esnasında kullanılan alet-cihaz/özel malzeme vb. (eğer varsa):

     

    II. Bölüm: İş ortamına ait kişisel değerlendirme (görünür/hissedilebilir izafi bilgiler)

     

    Her zaman

    Sıklıkla

    Ara sıra

    Hiçbir

    zaman

    Hava girişi çok az

     

     

     

     

    Gereğinden çok havalandırma

     

     

     

     

    Fazla kuru

     

     

     

     

    Fazla rutubet

     

     

     

     

    Çok sıcak

     

     

     

     

    Çok soğuk

     

     

     

     

    Çok aydınlık

     

     

     

     

    Fazla loş

     

     

     

     

    Yüzeyler çok parlak/göz alıcı

     

     

     

     

    Çok gürültülü

     

     

     

     

    Çok sakin

     

     

     

     

    Gereğinden fazla malzeme dolu

     

     

     

     

    Çok fazla sigara dumanlı

     

     

     

     

    Havasız/kapalı

     

     

     

     

    Hoş olmayan koku

     

     

     

     

    Kalabalık

     

     

     

     

     

    III. Bölüm: Sağlık bozan semptomlar

    İşyerinizde aşağıdaki yakınma/şikayetlerden herhangi biri başınıza geldi mi/hissettiniz mi?

     

    Her zaman

    Sıkça

    Bazen

    Hiçbir

    zaman

    Daha çok öğleden sonraları

    Kuru ve acıyan boğaz

     

     

     

     

     

    Ciltte kuruma

     

     

     

     

     

    Ciltte döküntü-kızarıklık

     

     

     

     

     

    Gözde tahriş-kızarıklık

     

     

     

     

     

    Burun akması

     

     

     

     

     

    Burunda tıkanıklık

     

     

     

     

     

    Kontak lens kullanmada problem

     

     

     

     

     

    Solunum güçlüğü

     

     

     

     

     

    ğüs kafesinde daralma

     

     

     

     

     

    Nezle tipi semptomlar

     

     

     

     

     

    Başağrısı

     

     

     

     

     

    Baş dönmesi/sersemleme

     

     

     

     

     

    Mide bulantısı

     

     

     

     

     

    Uyuşukluk

     

     

     

     

     

    Yorgunluk/bitkinlik hissi

     

     

     

     

     

    Kolda kaşınma

     

     

     

     

     

    ğüste ağrı

     

     

     

     

     

    Menstural problemler

     

     

     

     

     

    İmpotens (iktidarsızlık)

     

     

     

     

     

    Yukarıda sayılan/listelenen problemlerden/şikayetlerden herhangi birinden ötürü bir yakınmanız varsa lütfen bu durumun sıklıkla ne zaman olduğunu gözlemleyiniz, genellikle bu tip problemlere öğleden sonra daha sık rastlanmaktadır.

     

    IV. Bölüm: Çevre şartlarının derecesi

     

    Yok

    Çok az

    Biraz

    Oldukça

    Yeterince

    Isı

     

     

     

     

     

    Havalandırma

     

     

     

     

     

    Nem

     

     

     

     

     

    Işık

     

     

     

     

     

    Gürültü

     

     

     

     

     

     

    Hasta hastane sendromu bir hastane infeksiyonu mudur?

    “Hasta Bina Sendromu”nu tanımlarken “kişinin kendisi ile ilintili herhangi bir infeksiyon yok iken ortaya çıkan ve binadan kaynaklanan hastalıklar” demekteyiz. Sendromun meydana gelmesinde başlıca neden olarak da önce binanın kendisinin etken mikroorganizma/mikroorganizmalar ya da birtakım diğer kirletici öğeler tarafından sarılmış olması ve dolayısıyla da binanın kendisinin hastalanmış olduğunu göstermekteyiz. O halde, “hastalanan bina hastane binası olunca tanımlama ne şekilde olacaktır?” Elbette bu yaklaşıma göre hastane binasının kendisi “Hasta hastane” olarak anılacak. Hastalanan hastanenin kendi içersinde çalışanlar ve/veya hastalar bu şekilde hastane binasının hastalanmasından ötürü hastalanırsa, bu ne tip bir infeksiyondur? Bildiğimiz tanımlamalar ışığında hastaneye tedavi amacıyla ya da herhangi başka bir nedenle gelen kişinin hastalığının dışında hastane ortamından aldığı bir infeksiyon için kabaca “hastane infeksiyonu” tanımlaması yapılmaktadır.

    O zaman hastaneden alınan infeksiyon, hastane binasını işgal etmiş olduğuna göre bu binaya bağımlı hastalıklar (BBH) kategorisinde ele alınacak birim ile ilgili bir hastalık tablosudur. Hastalık binanın kendisinden kaynaklanmaktadır, çünkü hastane binası etken tarafından sarılmıştır. Bu durumda hastane infeksiyonları, hastane binasından kaynaklandığına ya da diğer bir değişle alınan hastalık/hastalıklar hastane binasındaki bir olgu ya da patlaktan kaynaklandığına ve binanın kendisi kısmen ya da tamamen olmak kaydıyla bir şekilde bu kirletici tarafından kontamine olduğuna ve su kontaminasyon hava ya da farklı yollarla diğer kişileri hastalandırdığına göre ortaya çıkan bu sendrom artık bir hastane infeksiyonu olmanın yanı sıra HBS olarak değerlendirilecek ve hatta olay Hasta Hastane Sendromu şeklinde tanımlanacaktır.

    Hasta bina konusunda 80’li yıllarda ilk yapılan çalışmalar, yayınlar; hastane binasının tedavi görmekte olan hastalar üzerindeki etkileri, hastane binasının standartlarının artırılması ve özel durumu olan hastaların sağlıklarının korunması amacıyla, hastane ortamında ne tip düzenlemeler yapılması gerekliliği konusunda olmuştur. Bilinen ve uygulanan bir gerçek, hastane binasında yüksek ses/gürültü faktörünün olmasının istenilmemesi şeklindedir. Zaten sağlık sorunları yaşayan hastanın tedavi/rehabilitasyonu için sessiz, sakin ve huzur dolu bir ortam gerekir. Bizler gerçekten hastane binalarında bu ortamı yaratabiliyor muyuz? Bir hastane yeri ve şehir içindeki konumu seçilirken, değindiğimiz bu konularla ne kadar ilgileniyor ve önem veriyor? Başka amaçla inşa edilen ve sonradan hastane, klinik ya da polikliniğe dönüştürülen bazı binalarda, ne tip kriterleri kontrol ediyoruz?

    Bugün Amerika’da ASHRA, Avrupa’da EUROVEN binaların kullanım amacına göre sağlıklı yaşam için belirledikleri standartların uygulanması amacıyla gerek yerel yönetimler aracılığıyla, gerekse hukuki yaptırımlar içersinde çalışma/uygulamalarını sürdürmektedirler. Bu kuruluşların bünyesinde: konusunda uzman hekim, biyolog, eczacı, hemşire, diş hekimi gibi sağlıkla uğraşan meslek gruplarına sahip bir ekibin yanı sıra kimya,makine, endüstri elektrik,inşaat mühendisleri ile mimar, iç mimar, psikolog gibi kendi konularında uzman kişiler bulunan oldukça geniş bir yelpazeye sahip çok disiplinli bir araştırma grubu bulunmaktadır. Ana hedefleri yaşanılan kapalı ortam atmosferine ait solunan havanın insan sağlığı üzerindeki etkilerini araştırmak ve sağlıklı bir yaşam için ortaya çıkan ya da çıkabilecek olan olumsuzlukları yok etmektir.

    Hukuk açısından “Hasta Hastane Sendromu” nasıl değerlendirilmelidir?

    Öncelikle olaya çok yönlü bakmak gerekir. Olgu bir hastane binasında gerçekleştiğinden içersinde çalışan hastabakıcı, hemşire, uzman doktor, laborant, hizmetli, sekreter vb. görevli kişilerin yanı sıra yatarak ya da poliklinik tedavisi olan hastalar ile onlara refakat eden sağlıklı kişiler ya da ziyaretçiler hepsi olaydan etkilenebilecektir. Bu nedenle çalışanlar açısından olaya bakıldığında eğer personel çalışmakta olduğu hastanenin hastalanmasından ötürü sağlık sorunları yaşıyorsa, bu bir meslek hastalığı mıdır? sorusu ile karşılaşmaktayız. Elbette çalışma ortamından kaynaklanan her türlü kirleticinin çalışanı risk altında bırakması, hastalandırması iş hukuku açısından aykırı bir durum olup, ortaya çıkan hastalık meslek hastalığı olarak değerlendirilmek durumundadır. Diğer taraftan ise insan hakları ve hasta hakları gibi konular derhal işin içine girmektedir. Sendromun ortaya çıkış şekli, oluşan semptomlar ve sendromlar arası karmaşa kadar ortaya çıkan hukukısından beklenen çözümlerde çok sıkı bir ilişki karmaşası içersindedir.

    Ortamda bulunan uçucu organik bileşikler (UOB), istenmeyen koku HBS’nun tek başına sebepleyici etmeni olabilir ve bağlı olarak Kakosmi Sendromunu oluşturabilir. Bu uçucu kimyasal bileşikler, çözücüler, gazlar ve diğer dezenfektanlar, sterilleyiciler ayrıca toksik etkilerinden ötürü binaya bağımlı hastalıklar arasında yer alır ve toksik hastalıklara neden olurlar. Mikroorganizmaların kendi oluşturdukları ve ortama yaydıkları, mikrobiyal uçucu organik kimyasallar (MUOK), rutubet kokusu ile karışarak yoğun, tahammül edilemez, solunum güçlüğü yaratan bir koku yaratırlar. Bu kokunun solunması bir diğer Kakosmi Sendromu nedenidir. Bir hastane binasında bulunan laboratuar, diş hekimliğine ait bölümler, pansuman odası, ameliyathane, morg vb. bölümlerde kullanılan ya da eczane, ilaç deposu, malzeme deposu gibi yerlerde toplu olarak bulundurulan kimyasal ve dezenfektanlara ait kokunun kontrolsüz bir şekilde binayı sarması da tipik bir hasta bina sendromu olgusudur ve ayrıca Kakosmi Sendromunun başlıca etkenidir.

    Dikkatle incelenecek ve irdelenecek olursa Hasta Hastane Sendromu bilinen hasta bina sendromundan çok daha karmaşık bir olgudur. Çünkü hastane binası diğer binalardan ayrı kendine özel bir yapı sistemine sahiptir. Sonuçta hastane binası insan sağlığını korumak, hastalıkları iyi etmek ve/veya rehabilitasyon amaçlı ve daha birçok yönlü hizmet veren bir sağlık hizmet binasıdır. Durum böyle olunca da normal binadan çok daha fazla önem ve ehemmiyet taşımaktadır. Okul ve hastane gibi biraların yapı projeleri hazırlanırken sağlık konusuna bir kez de sağlıklı yaşamın devamını sağlamak ve kendi yarattığımız bu yeni yaşam koşullarından oluşan çevre şartlarının hayatımızı kötü yönde etkilememesi için çok ciddi planlar yapmalı, projeler hazırlamalıyız.

     

    KAYNAKLAR

    1. Acierno LJ, Lytle JS, Sweeney MS. Acute hypersensitivity pneumonitis related to forced air systems–a review of selected literature and a commentary on recognition and prevention. J Environ Health, 1985; 18:138-41.

    2. Ahman, M, Lundin A, Musabasic V, Soderman E. Improved health after intervention in a school with moisture problems. Indoor Air, 2000; 10:57-62.

    3. Alexanderson K. Planning and building of health care facilities for sick children. World Hosp, 1975; 11 (2-3):167-8.

    4. Allen C. Back to the old house? “Sick role” and biographical narratives of the housing needs of short-stay hospital patients. Health Place, 2001; 7(2):81-92.

    5. American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Toxic effects of indoor molds. Pediatrics ,1998; 101:712-4.

    6. Anderson RC, Anderson JH. Sensory irritation and multiple chemical sensitivity. Toxicol Ind Health, 1999; 15(3-4):339-45.

    7. Andersson MA, Nikulin M, Koljalg U, Andersson MC, Rainey F, Reijula K, Hintikka EL, Salkinoja-Salonen M. Bacteria, molds, and toxins in water-damaged building materials. Appl Environ Microbiol, 1997; 63:387-93.

    8. Appenzeller U, Meyer C, Menz G, Blaser K, Crameri R. IgE-mediated reactions to autoantigens in allergic diseases. Int Arch Allergy Immunol, 1999;118(2-4):193-6.

    9. Apte MG, Fisk WJ, Daisey JM. Associations between indoor CO2 concentrations and sick building syndrome symptoms in U.S. office buildings: an analysis of the 1994-1996 BASE study data. Indoor Air, 2000; 10(4):246-57.

    10. Apter A, Bracker A, Hodgson M, Sidman J, Leung WY. Epidemiology of the sick building syndrome. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94 (2 Pt 2):277-88.

    11. Arrese JE, Pierard-Franchimont C, Pierard GE. Unusual mould infection of the human stratum corneum. J Med Vet Mycol, 1997; 35(3):225-7.

    12. Assoulin-Daya Y, Leong A, Shoenfeld Y, Gershwin ME. Studies of sick building syndrome. IV. Mycotoxicosis. J Asthma, 2002; 39 (3):191-201.

    13. Bach B, Molhave L. The indoor climate syndrome. The sick building syndrome. Ugeskr Laeger, 1987; 149 (15):1012-7.

    14. Backham H. Haghighat F. Indoor-air quality and ocular discomfort. J Am Optom Assoc, 1999; 70(5):309-16.

    15. Bardana EJ Jr. Sick building syndrome–a wolf in sheep’s clothing. Ann Allergy Asthma Immunol, 1997; 79 (4):283-93; quiz 293-4.

    16. Barham P, Hayward R. In sickness and in health: dilemmas of the person with severe mental illness. Psychiatry, 1998; 61(2):163-70.

    17. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med, 1999; 130:910-21.

    18. Bartsch P, Michotte R. Environmental diseases, diseases of the 21 st century? multiple chemical hypersensitivity. Rev Med Liege, 1996; 51 (8):527-33.

    19. Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Med Care, 1975; 13 (1):10-24.

    20. Berek L, Petri IB, Masterhazy A, Teren J, Molnar J. Effects of mycotoxins on human immune functions in vitro. Toxicol In Vitro, 2001; 15:25-30.

    21. Bernniman GR, Allen RJ. Impact of repackaging hazardous (infectious) hospital waste on the indoor air quality of a hospital. Sci Total Environ, 1993; 29; 128(2-3):141-9.

    22. Bernstein RS, Sorenson WA, Garabrant D, Reaux C, Treitman RD. Exposure to respirable, airborn Penicillium from a contaminated ventilation system: clinical, environmental and epidemiological aspects. Am Ind Hyg Assoc J, 1983; 44:161-4.

    23. Besch EL. Regulation and its role in the prevention of building-associated illness. Occup Med, 1989; 4 (4):741-52.

    24. Billings CG, Howard P. Damp housing and asthma. Monaldi Arch Chest Dis, 1998; 53(1):43-9.

    25. Bjornsson E, Janson C, Norback D, Boman G. Symptoms related to the sick building synrome in a general population sample: associations with atopy, bronchial hyper-responsiveness and anxiety. Int J Tuberc Lung Dis, 1998; 2:1023-8.

    26. Block SS. Microorganisms, Sick buildings, and Building related illnesses. In: Block SS, ed. Disinfection, Sterilization and Preservation, fourth edition, Philadelphia, Lea and Febiger, 1991; 1107-19.

    27. Bolle R. Indoor climate and health. Int J Circumpolar Health, 2000; 59 (3-4):228-29.

    28. Botelho RJ. A negotiation model for the doctor-patient relationship. Fam Pract, 1992; 9(2):210-8.

    29. Brandt-Rauf PW, Andrews LR, Schwarz-Miller J. Sick-hospital syndrome. J Occup Med, 1991; 33(6):737-9.

    30. Brede-Weisflog B. Sick building syndrome. Versicherungsmedizin, 1996; 1:48(5):170-4.

    31. Brownson K. Breathing hospital air can make you sick. Health Care Manag 1999; 18(2):65-72.

    32. Brownson K. Hospital air is sick. Hosp mater manage Q. 2000; 22(2):1-8.

    33. Brunekreef B, Dockery DW, Speizer FE, Ware JH, Spengler JD, Ferris BG. Home dampness and respiratory morbidity in children. Am Rev Respir Dis, 1989; 140:1363-7.

    34. Centers for Disease Control and Prevention. Acute pulmonary hemorrhage among infants–Chicago, April 1992-November 1994. Morb Mortal Wkly Rep, 1995; 44:67, 73-4.

    35. Centers for Disease Control and Prevention. Acute pulmonary hemorrhage/hemosiderosis among infants–Cleveland, January 1993-November 1994. Morb Mortal Wkly Rep, 1994; 43:881-3.

    36. Centers for Disease Control and Prevention. From the Centers for Disease Control and Prevention. Update: pulmonary hemorrhage/hemosiderosis among infants–Cleveland, Ohio, 1993-1996. JAMA, 2000; 283:1951-3.

    37. Chang CC, Ruhl RA, Halpern GM, Gershwin ME. Building components contributors of the sick building syndrome. J Asthma, 1994; 31 (2):127-37.

    38. Chenoweth RH. Streetproofing people and property: security upgrades at the hospital for sick children. Leadersh Health Serv, 1994; 3(1):28-30, 32.

    39. Chester AC, Leine PH. Concurrent sick building syndrome and chronic fatigue syndrome: epidemic neuromyasthenia revisited. Clin Infect Dis, 1994; 18(Sppl 1): S443-8.

    40. Ciccone C. Know “Sick building” symptoms to pinpoint unexplained bills. Dent Off, 1992; 12(1):9-10.

    41. Cooley JD. Wong WC, Jumper CA, Straus DC. Correlation between the prevalence of certain fungi and sick building syndrome. Occup Environ Med, 1998; 55(9):579-84.

    42. Costa MF, Brickus LS. Effect of ventilation systems on prevalence of symptoms associated with “sick buildings” in Brazilian commercial establishments. Arch Environ Health, 2000; 55:279-83.

    43. Crawford JO. Bolas SM. Sick building syndrome work factors and occupatinal stress. Scand J Work Environ Health, 1996; 22(4):243-50.

    44. Croft WA, Jarvis BB, Yatawara CS. Airborne outbreak of trichothecane toxicosis. Atmos Environ, 1986; 20:549-52.

    45. Csef H. The non-specific environmental syndromes MCS (Multiple Chemical Sensitivity), IEI (Idiopathic Environmental Intolerance) and SBS (Sick Building Syndrome). Fortschr Med, 1998; 30:116 (33):18-20,22,24.

    46. Dales RE, Miller D. Residential fungal contamination and health: microbial cohabitants as covariants. Environ Health Perspect ,1999; 107:A63-A64.

    47. Dalton P. Cognitive influences on health symptoms from acute chemical exposure. Health Psychol ,1999; 18:579-90.

    48. Dearborn DG. Pulmonary hemorrhage in infants and children. Curr Opin Pediatr, 1997; 9:219-24.

    49. Dietert RR, Hedrge A. Toxicological considerations in evaluating indoor air quality and human health: impact of new carpet emissions. Crit Rev Toxicol, 1996; 26(6):633-707.

    50. Duester KJ. Building your business-setting your fees: a cost-based approach. J Am Diet Assoc, 1997; 97(10 Suppl 2):S129-30.

    51. Elidemir O, Colasurdo GN, Rossmann SN, Fan LL. Isolation of Stachybotrys from the lung of a child with pulmonary hemosiderosis. Pediatrics, 1999; 104:964-6.

    52. Engdahl F. Stability of mechanical exhaust systems. Indoor Air, 1999; 9(4):282-9.

    53. Engwall K, Norrby C, Norback D. Asthma symptoms in relation to building dampness and odour in older multifamily houses in Stockholm. Int J Tuberc Lung Dis, 2001; 5(5):468-77.

    54. Etzel R, Rylander R. Indoor mold and children’s health. Environ Health Perspect, 1999; 107(Suppl. 3):463.

    55. Etzel RA, Montana E, Sorenson WG, Kullman GJ, Allan TM, Dearborn DG, Olson DR, Jarvis BB, Miller JD. Acute pulmonary hemorrhage in infants associated with exposure to Stachybotrys atra and other fungi. Arch Pediatr Adolesc Med, 1998; 152:757-62.

    56. Fanger PO. Indoor air quailty in the 21th century: search for excellence. Indoor Air, 2000; 10 (2):68-73.

    57. Fernandez-Caldas E and Trudeau WL. Environmental control of indoor biologic agents. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94(2 Pt 2):404-412.

    58. Fiedler K. Housing and health. Gesundheitswesen, 1998; 60(11):656-60.

    59. Fischer W. Psychiatry of the physician J. C. Reil--a critical view. Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz), 1984; 36(4):229-35.

    60. Garrett MH, Rayment PR, Hooper MA, Abramson MJ, Hooper BM. Indoor airborne fungal spores, house dampness and associations with environmental factor and respiratory health in children. Clin Exp Allergy, 1998; 28 (4):459-67.

    61. Goldstein N. Sick buildings–sick patients. Hawaii Med J, 2002; 61 (6):116-7.

    62. Grant C, Hunter CA, Flannigan B, Bravery AF. The moisture requirements of moulds isolated from domestic buildings. Int Biodeterior ,1989; 25:259-84.

    63. Graves CG, Matanoski GM, Tardiff RG. Carbonless copy paper and workplace safety: a review. Regul Toxicol Pharmacol, 2000; 32(1):99-117.

    64. Gravesen S, Larsen L, Gyntelberg F, Skov P. Demonstration of microorganisms and dust in schools and offices. An observational study of non-industrial buildings. Allergy, 1986; 41:520-25.

    65. Gravesen S, Nielsen PA, Iversen R, Nielsen KF. Microfungal contamination of damp buildings–examples of risk constructions and risk materials. Environ Health Perspect, 1999; 107(Suppl. 3):505-8.

    66. Gravesen S. Microbiology on indoor air ’99–what is new and interesting? An overview of selected papers presented in Edinburg, August, 1999. Indoor Air, 2000; 10 (2):74-80.

    67. Hamula W. Orthodontic office design. Sick building syndrome. J Clin Orthod, 1991; 25(12):725-34.

    68. Harrach B, Bata A, Bajmocy E, Benko M. Isolation of satratoxins from the bedding straw of a sheep flock with fatal stachybotryotoxicosis. Appl Environ Microbiol, 1983; 45:1419-22.

    69. Hausotter W. Modern illnesses from the critical viewpoint. Versicherungsmedizin, 2001; 1:53 (4):177-81.

    70. Hausotter W. Neurological problems in environmental medicine. Wien Med Wochenschr; 1998; 148 (3):46-51.

    71. Hedge A. Where are we in understanding the effects of where we are? Ergonomics. 2000; 43(7):1019-29.

    72. Hendry KM Cole EC. A review of mycotoxins in indoor air. J Toxicol Environ Health, 1993; 38:183-98.

    73. Hershey J, et al. Legionnaires’ disease associated with a whirlpool spa display–Virginia, September-October, 1996. MMWR. January 31, 1997; 46(04):83-6.

    74. Hicks JB. Tight building syndrome: when work makes you sick? Occup Health Saf, 1984; 51-6.

    75. Hintikka EL, Nikulin M. Airborne mycotoxins in agricultural and indoor environments. Indoor Air Suppl, 1998; 4:66-70.

    76. Hodgson M, Brodt W, Henderson D, Loftness V, Rosenfeld A, Woods J, Wright R. Needs and opportunities for improving the health, safety, an productivity of medical research facilities. Environ Health Perspect, 2000; 108 (suppl) 6:1003-8.

    77. Hodgson M, Levin H, Wolkoff P. Volatile organic compounds and indoor air. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94(2 Pt 2):296-303.

    78. Hodgson M, Storey E. Patients and the sick building syndrome. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94(2 Pt 2):335-43.

    79. Hodgson M. Clinical diagnosis and management of building-related illness and the sick-building syndrome. Occup Med, 1989; 4 (4) 593-606.

    80. Hodgson M. Indoor environmental exposures and symptoms. Environ Health Perspect, 2002; 110(suppl 4):663-7.

    81. Hodgson MJ, Morey P, Leung WY, Morrow L, Miller D, Jarvis BB, Robbins H, Halsey JF, Storey E. Building-associated pulmonary disease from exposure to Stachybotrys chartarum and Aspergillus versicolor. J Occup Environ Med, 40:241-9.

    82. Hodgson MJ. Sick building syndrome. Occup Med, 2000; 15:571-85.

    83. Hoppe PR. Indoor climate. Experienta, 1993, 15:49(9):775-9.

    84. Horvath EP. Building-related illness and sick building syndrome: from the specific to the vague. Cleve Clin J Med, 1997; 64 (6):303-9.

    85. Houk VN, Baker JH, Sorensen K, Dent DC. The epidemiology of tuberculosis infection in a closed environment. Achives of Environmental Health, 1968; 16(1):26-35.

    86. Hudnel HK, Otto DA, House DE, Molhawe L. Exposure of humans to a volatile organic mixture. II. Sensory. Arch Environ Health, 1992; 47 (1):31-8.

    87. Hunter CA, Grant C, Flannigan B, Bravery AF. Mould in buildings: the air spora of domestic dwellings. Int Biodeterior, 1988; 24:81-101.

    88. Husman T. Health effects of indoor-air microorganisms. Scand J Work Environ Health, 1996; 22(1):5-13.

    89. Hytonen M, Ruoppi P. Upper respiratory symptoms caused by building moisture problems. Duodecim, 1998; 114(18):1787,1789,1791.

    90. Jaakkola JJ. Miettinen P. Type of ventilation system in office buildings and sick building syndrome. Am J Epidemiol, 1995; 15:141(8):755-65.

    91. Jaakkola JJ. Tuomaala P. Seppanen O. Textile wall materials and sick building syndrome. Arch Environ Health, 1994; 49(3):175-81.

    92. Jaakkola MS, Laitinen S, Piipari R, Uitti J, Nordman H, Haapala AM, Jaakola JJ. Immunoglobulin G antibodies against indoor dampness-related microbes and adult-onset asthma: a population-loased incident case-control study. Clin Exp Immunol, 2002; 129 (1):107-12.

    93. Jarvis BB, Salemme J, Morais A. Stachybotrys toxins. 1. Nat. Toxins, 1995, 3:10-6.

    94. Jarvis BB. Mycotoxins and indoor air quality. Biological contaminants in indoor environments, vol. ASTM STP 107. American Society for Testing and Materials, Philadelphia, Pa, 1990.

    95. Jarvis JQ, Morey PR. Allergic respiratory disease and fungal remediation in a building in a subtropical climate. Appl Occup Environ Hyg, 2001; 16(3):380-8.

    96. Jennings PR, Fahringer D, Collins T. Sick building sendrome. Indoor air quatity and your patientś health. JAAPA. 2000; 13(8):34-6, 39.

    97. Jockl MV. New units for indoor air quality: decicarbdiox and decitvoc. Int J Biometeorol, 1998; 42 (2):93-111.

    98. Johanning E, Biagini R, Hull D, Morey P, Jarvis B, Landsbergis P. Health and immunology study following exposure to toxigenic fungi (Stachybotrys chartarum) in a water-damaged office environment. Int Arch Occup Environ Health, 1996; 68:207-18.

    99. Jones AP. Asthma and domestic air quality. Soc Sci Med 1998; 47(6):755-764.

    100. Jones M, O’Neill P, Waterman H, Webb C. Building a relationship: communications and relationships between staff and stroke patients on a rehabilitation ward. J Adv Nurs, 1997; 26(1):101-10.

    101. Keller R, Beckert J. The occurrence of organic volatile compounds in a sample room of a new building in relation to the “natural” air exchange. Zentralbl Hyg Umweltmed, 1994; 195 (5-6):432-43.

    102. Kilburn KH. Indoor air effects after building renovation and in manufactured homes. Am J Med Sci, 2000; 320:249-54.

    103. Kilburn KH. Janus revisited, molds again. Arch Environ Health, 2002; 57 (1):7-8.

    104. Kipen HM, Fiedler N. Environmental factors in medically unexplained symptoms and related syndromes: the evidence and the challenge. Environ Health Perspect, 2002; 110 (suppl 4):597-9.

    105. Kipen HM, Fiedler N. The role of environmental factors in medically unexplained symptoms and related syndromes: conference summary and recommendations. Environ Health Perspect, 2002; 110 (Supp) 4:591-5.

    106. Knapp JF, Michael JG, Hegenbarth MA, Jones PE, Black PG. Case records of the Children’s Mercy Hospital, case 02-1999: a 1-month-old infant with respiratory distress and shock. Pediatr Emerg Care, 1999; 15:288-93.

    107. Koren HS, Graham DE, Devlin RB. Exposure of humans to a volatile organic mixture. III Inflamatoy responce. Arch Environ Health, 1992; 47 (1):39-44.

    108. Kozak PP, Gallup J, Cummins LH, Gillman SA. Endogenous mold exposure: environmental risk to atopic and nonatopic patients, p. 149-70. In: Gammage RB and Kay SV (ed.), Indoor air and human health. Lewis Publishers, Chelsea, Mich, 1985.

    109. Kreiss K. The epidemiology of building-related complaints and illness. Occup Med, 1989; 4 (4):575-92.

    110. Kummer J. Indoor pollution and health. Rew Med Brox, 1998; 19(4):A363-6.

    111. Li CS, Hsu CW, Tai ML. Indoor pollution and sick building syndrome symptoms among workers in day-care centers. Arch Environ Health, 1997; 52(3):200-7.

    112. Lundholm M, Laurell G, Mathiasson L. Self-leveling mortar as a possible cause of symptoms associated with “sich building sendrome”. Arch Environ Health, 1990; 45(3):135-40.

    113. Lustsgraaf B. Xerophilic fungi in mattress dust. Mykosen, 1977; 20:101-3.

    114. Lynch RM, Kipen H. Building-related illness and employee lost time following application of hot asphalt roof: a call for prevention. Toxicol Ind Health, 1998; 14(6):857-68.

    115. Magnavita N. Cacosmia in healthy workers. Br J Med Psychol, 2001; 74 (Part 1):121-7.

    116. Mahmoudi M, Gershwin ME. Sick building syndrome. III. Stachybotrys chartarum. J Asthma, 2000; 37:191-8.

    117. Mainville C, Auger PL, Smoaogiewica W, ND, NJ, LM. Mycotoxins and chronic fatigue syndrome in a hospital, p. 1-10. In: Andersson K (ed.), Healthy Building Conference. Swedish Council of Building Research, Stockholm, 1988.

    118. Malmberg P. Etiology of the “sick building” syndrome is still not explained. But masures against mould, humidty and inadequate ventilation should be done. Lakartidningen, 1998; 1:95(14):1458-500.

    119. McGrath JJ, Wong WC, Cooley JD, Straus DC. Continually measured fungal profiles in sick building syndrome. Curr Microbiol, 1999; 38(1):33-6.

    120. Meggs WJ. Neurogenic switching: a hypothesis for a mechnaism for shifting the site of inflammation in allergy and chemical sensitivity. Environ Health Perspect, 1995; 103(1):54-6.

    121. Menzies D, Borbeau J. Building-related illness. N Engl J Med, 1997; 337:1524-31.

    122. Menzies D, Pasztor J, Nunes F, Leduc J, Chan CH. Effect of a new ventilation system on health and well-being of office workers. Arch Environ Health, 1997; 52:360-7.

    123. Menzies D, Tamblyn RM, Nunes F, Hanley J, Tamblyn RT. Exposure to varying levels of contaminants and symptoms among workers in two office buildings. Am J Public Health 1996; 86:1629-33.

    124. Middleton J, Pulford M. Town planning and health. Sick building syndrome. Health Serv J. 1994; 10 (4-5):605-17.

    125. Milles CS. Chemical sensitivity: symptom, syndrome or mechanism for disease? Toxicology, 1996; 17:111(1-3):69-86.

    126. Mizoue T, Reijula K, Andersson K. Environmental tobacco smoke exposure and overtime work as risk factors for sick building syndrome in Japan. Am J Epidemiol, 2001; 154:803-8.

    127. Molhave L. Indoor climate, air pollution, and human comfort. J Expo Anal Environ Epidemiol, 1991; 1 (1):63-81.

    128. Montgomery MR, Reasor MJ. A toxicologic approach for evaluating cases of sick building syndrome or multiple chemical sensitivity. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94(2 Pt 2):371-5.

    129. Montz WE Jr. Indoor air quality in hospitals. Med Waste Anal, 1993; 2(2):1,3-7.

    130. Morey PR, Horner WE, Epstien BL, Worthan AG, Black MS. Indoor Air Quality in Nonindustrial Occupational Environments. In: Harris RL, ed. Patty’s Industrial Hygiene, 5th ed. New York, NY: John Wiley & Sons, 2000; 3149-241.

    131. Muzi G, dell’Omo M, Abbritti G, Accattoli P, Fiore MC, Gabrielli AR. Objective assessment of ocular and respiratory alterations in employees in a sick building. Am J Ind Med, 1998; 34:79-88.

    132. Neutra RR. How to approach complex mixtures: lessons from the epidemiology of electromagnetic fields. Public Health Rev, 1991-92; 19(1-4):7-17.

    133. Niven RM, Fletcher AM, Pickreing CA, Faragher EB, Potter IN, Booth WB, Jones TJ, Potter PD. Building sickness syndrome in healthy and unhealthy buildings: an epidemiological and enviromental assesment with cluster analysis. Occup Environ Med, 2000; 57(9):627-34.

    134. Norback D, Michel I, Widstrom J. Indoor air quality and personel factors related to the sick building syndrome. Scand J Work Environ Health, 1990; 16 (2):121-8.

    135. Nordstrom K, Norback D, Akselsson R. Influence of indoor air quality and personal factors on the sick building syndrome (SBS) in Swedish geriatric hospitals. Occup Environ Med, 1995; 52(3):170-6.

    136. Novotny WE, Dixit A. Pulmonary hemorrhage in an infant following 2 weeks of fungal exposure. Arch Pediatr Adolesc, 2000; 154:271-5.

    137. Ochmanski W, Barabasz W. Microbiological theat from buildings and rooms and its influence on human health (sick building syndrome). Przegl Lek, 2000; 57(7-8):419-23.

    138. Oliver LC, Shackleton BW. The indoor air we breathe. Public Health Rep, 1998; 113 (5):398-409.

    139. Ooi PL, Goh KT, Phoon MH, Foo SC, Yap HM. Epidemiology of sick building syndrome and its associated risk factors in Singapore. Occup Environ Med, 1998: 55:188-93.

    140. Ooi PL, Goh KT. Sick building syndrome: an emerging stress-related disorder? Int J Epidemiol, 1997; 26:1243-49.

    141. Ooi PL, Goh KT. Sick-building syndrome in a tropical city. Lancet, 1996; 23:347 (9004):841-2.

    142. Otto DA, Hudnell HK, House DE, Molhawe L, Counts W. Exposure of humans to a volatile organic mixture. I. Behavioral assessment. Arch Environ Health, 1992; 47 (1):23-30.

    143. Otto T, Giardino ND. Pavlovian conditioning of emotional responses to olfactory and contextural stimuli: a potential model for the development and expression of chemical intolerance. Ann NY Acad Sci, 2001; 933:291-309.

    144. Özyaral O. Hasta bina sendromu. Modern Hastane Yönetimi, 2003; 7(2):1-13.

    145. Özyaral O. İç ve dış ortamlardaki mantar allerjenleri, Yeğenoğlu Y, Erturan Z editörler, 3. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kongresi, Türk Mikrobiol Cem Yayın No:46, 2003; 94-107.

    146. Pasanen AL, Keinanen J, Kalliokoski P, Martikainen PI, Ruuskanen J. Microbial growth on respirator filters from improper storage. Scand J Work Environ Health, 1993; 19:421-5.

    147. Pejtersen J, Brohus H, Hyldgaard CE, Nielsen JB, Valbjorn O, Hauschildt P, Kjaergaard SK, Wolkoff P. Effect of renovating an office building on occupants’ comfort and health. Indoor Air, 2001; 11(1):10-25.

    148. Pitten FA, Bremer J, Kramer A. Air pollution by volatile organic compounds (VOC) and health complaints. Dtsch Med Vochenschr, 2000; 5:125 (18):545-50.

    149. Pitts WC. Difficult denture patients: observations and hypothesis. J Prosthet Dnet, 1985; 53(4):532-4.

    150. Platt SD, Martin CJ, Hunt SM, Lewis CW. Damp housing, mould growth, and symptomatic health state. Br Med J, 1989; 298:1673-8.

    151. Ponsonby A, Couper D, Duyer T, Carmichael A, Kemp A, Cochrane J. The relation between infant indoor environment and subsequent asthma. Epidemiology, 2000; 11(2):128-135.

    152. Racciatti D, Vecchiet J, Ceccomancini A, Ricci F, Pizzigallo E. Chronic fatigue syndrome following a toxic exposure. Sci Total Environ, 2001; 10:270(1-3):27-31.

    153. Redlich CA, Sparer J, Cullen MR. Sick building syndrome. Lancet, 1997; 5; 349 (9057):1013-6.

    154. Reijula K. Buildings with moisture problems-a new challenge to occupational health care. Scand J Work Environ Health, 1996; 22(1):1-3.

    155. Reinikainen LM, Jaakkola JJ. Effects of temperature and humidification in the office environment. Arch Environ Health, 2001; 56:365-8.

    156. Ricks DT. Sick houses, sick offices. Respir Ther, 1982; 12(6):59, 62-6.

    157. Righi E, Aggazzotti G, Fantuzzi G, Ciccarese V, Predieri G. Air quality and well-being perception in subjects attending university libraries in Modena (Italy). Sci Total Environ, 2002; 8:286 (1-3): 41-50.

    158. Robertson A. Sick building syndrome. Practitioner, 1989; 22:233 (1475):1250-2.

    159. Rossi GL, Corsico A, Roggeri A, Moscato G. Human health and air conditioning systems. G Ital Med Lav, 1991; 13 (1-6):51-4.

    160. Rossmanith S. The importance and purpose of medical psychology in the study of medicine psychother Psychosom, 1990; 53(1-4):108-14.

    161. Rothman AL, Weintraub MI. The sick building syndrome and mass hysteria. Neurol Clin, 1995; 13(2):405-12.

    162. Ruhl RA, Chang CC, Halpern GM, Gershwin ME. The sick building syndrome. II. Assesment and regulation of indoor air quality. J Asthma, 1993; 30(4):297-308.

    163. Sabir M. Shashikiran U, Kockar SK. Building related illnesses and indoor air pollution. J Assoc Physicians India, 1999; 47(4):426-30.

    164. Saltos N, Saunders NA, Bhagwandeen SB, Jarvie B. Hypersensitivity pneumonitis in a mouldy house. Med J Aust, 1982; 2:244-6.

    165. Sampson RA. Occurence of molds in modern living adn working environments. Eur J Epidemiol, 1985; 1:54-61.

    166. Sarıca S, Asan A, Otkun MT, Türe M. Monitoring Indoor Airborne fungi and Bacteria in the Different Areas of Trakya University Hospital, Edirne, Turkey. Indoor Build Environ, 2002; 11:285-292.

    167. Sauni R, Oksa P, Vattulainen K, Uitti J, Palmroos P, Roto P. The effects of asthma on the quality of life and employment of construction workers. Occup Med (Lond), 2001; 51(3):163-7.

    168. Schleibinger HW, Wurm D, Moritz M, Bock R, Ruden H. Sick building syndrome and HVAC system: MVOC form air filters. Zentralbl Hyg Umweltmed, 1997; 200:(2-3):137-51.

    169. Seltzer JM. Biologic contaminants. Occupational Medicine: State of the Art Reviews, 1995; 10(1):1-25.

    170. Seppanen O, Fisk WJ. Association of ventiation system type with SBS symptoms in office workers. Indoor Air, 2002; 12 (2):98-112.

    171. Seuri M, Husman K, Kinnunen H, Reiman M, Kreus R, Kuronen P, Lehtomaki K, Paananen M. An outbreak of respiratory diseases among workers at a water-damaged building-a case report. Indoor Air, 2000; 10(3):138-45.

    172. Shaimian J, Villeneuve M. Building a national nursing agenda. A timely response for the sickest workers in the country. Hosp Q. 2000; 4(1):16, 18.

    173. Sherin KM. Building-related illnesses and sick building syndrome. J Fla Med Assoc, 1993; 80 (7):472-4.

    174. Sorenson WG. Fungal spores: hazardous to health? Environ Health Perspect, 1999; 107:469-72.

    175. Spurgeon A, Gompertz D, Harrington JM. Non-specigic symptoms in response to hazard exposure in the workplace. J Psychosom Res, 1997; 43(1):43-9.

    176. Sterling TD, Collectt C, Rumel D. Epidemiology of “sick buildings”. Rev Saude Publica, 1991; 25(1):56-63.

    177. Steuber H, Muller P. Psychiatric patients in the internal medicine hospital–results of a survey. Psychiatr Prax, 1983; 10(1):20-3.

    178. Stolwijk JA. Sick-building syndrome. Environ Health Perspect, 1991; 95:99-100.

    179. Stucki HR. Psychological care of the child cancer patient. Schweiz Med Wochenschr, 1975; 18:105 (42):1355-9.

    180. Sudakin DL, Etzel RA, Sorenson EG, Miller DM, Jarvis BB, Allan T, Dearborn DG. Mycotoxins and pulmonary hemorrhage. Arch Pediatr Adolesc Med, 1999; 153:205-6.

    181. Sudakin DL. Stachybotrys chartarum: current knowledge of its role in disease. Med Gen Med, 2000; 2000:E11.

    182. Sudakin DL. Toxigenic fungi in a water-damaged building: an intervention study. Am J Ind Med, 1998; 34:183-90.

    183. Suestka J, Bouchal M. 70 years of educational, research and therapeutic-preventive activity at the Psychiatric Clinic of Brno University. Cest Psychiatr, 1990; 86(6):399-403.

    184. Taskinen T, Hyvarinen A, Meklin T. Asthma and respiratory infections in school children with special reference to moisture and mold problems in the school. Acta Paediatr, 1999; 88:1373-9.

    185. Taskinen T, Meklin T, Nousiainen M, Husman T, Nevalainen A, KorppiM.Moisture and mould problems in schools and respiratory manifestations in school children:Clinical and skin test findings.Acta Pediatr,1997; 86 (11):1181-7.

    186. Tearle P. The sick building syndrome. Commun Dis Public Health, 1999; 2(4):303-4.

    187. Thorh A. The sick building syndrome: a diagnostic dilemma. Soc Sci Med, 1998; 47 (9):1307-12.

    188. Thorn A. Building-related health problems: reflections on different symptom prevalence among pupils and teachers. Int J Circumpolar Health, 1998; 57 (4):249-56.

    189. Thorn A. Emergence and preservation of a chronically sick building J Epidemiol Community Health, 2000; 54:552-6.

    190. Thorn A. Methodologic aspects of the study of modern-age diseases: the example of sick-building syndrome. Int J Occup Environ Health, 2002; 8 (4):363-70

    191. Thorn A. Sick building syndrome should be treated more from a reasonable than an evidence-based point of view. Lakartidningen, 2001; 19:98 (51-52): 5864-6, 5869-70.

    192. Tobin RS, Baranowski E, Gilman AP, Kuiper-Goodman T, Miller JD, Giddings M. Significance of fungi in indoor air: report of a working group. Can J Public Health, 1987; 78:S1-S32.

    193. Tobin RS. Health effects of airborne bacteria. Environmental Health Directorate, Health and Welfare Canada, Ottawa, 1986.

    194. Topalovic R, Naumovic D. Hospitals and some outstanding physicians of Pancevo. Med Pregl, 1998; 51(1-2):85-7.

    195. Torii S. Concept of sick house syndrome and the strategy of the management and the prevention. Arerugi, 2000; 49 (1):5-8.

    196. Torii S. Sick house syndrome, sick building syndrome, indoor harmful substance sensitivity. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 2000; 31:609-12.

    197. Torii S. Sick house syndrome. Nippon Rinsho 2002; 60(suppl 1):621-7.

    198. Tripi PA, Modlin S, Sorenson WG, Dearborn DG. Acute pulmonary haemorrhage in an infant during induction of general anaesthesia. Paediatr Anaesth, 2000; 10:92-4.

    199. Trout D, Bernstein J, Martinez K, Biagini, Wallingford K. Bioaerosol lung damage in a worker with repeated exposure to fungi in a water-damaged building. Environ Health Perspect, 2001; 109:641-4.

    200. Trudeau WL, Fernandez-Caldas E. Identifying and measuring indoor biologic agents. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94(2 Pt 2):393-400.

    201. Tsai YJ, Gershwin ME. The sick building syndrome: what is it when it is? Compr Ther, 2002; 28 (2):140-4.

    202. Tuomi T, Reijula K, Johnsson T, Hemminki K, Hintikka EL, Lindroos O, Kalso S, Koukila-Kahkola P, Mussalo-Rauhamaa H, Haahtela T. Mycotoxins in crude building materials from water damaged buildings. Appl Environ Microbiol, 2000; 66:1899-904.

    203. Ueno Y. Trichothecene mycotoxins–mycology, chemistry, and toxicology. Adv Nutr Sci, 1980; 3:301-53.

    204. Valenta R, Flicker S, Eibensteiner PB, Steinbenger P, Laffer S, Dolecek C, Kraft D. Recombinant allergen-specific antibody fargments: tools for diagnosis, preventio and therapy of type I allergy. Biol Chem, 1997; 378(8):745-9.

    205. Vanini GC, Damiani G, Capelli G. Risk control in hospital environments. Ann Ig 1996; 8(1):121-7.

    206. Vesper SJ, Dearborn DG, Elidemir O, Haugland RA. Quantification of siderophore and hemolysin from Stachybotrys chartarum strains, including a strain isolated from the lung of a child with pulmonary hemorrhage and hemosiderosis. Appl Environ Microbiol, 2000; 66:2678-81.

    207. Vincent D, Pradalier A. Sanitary impact of air conditioning: what is the relation to sick building syndrome? Rev Med Interne, 1997; 18(6):460-9.

    208. Walinder R, Norback D, Wessen B, Venge P. Nasal lavage biomarkers: effects of water damage and microbial growth in an office building. Arch Environ Health, 2001; 56(1):30-6.

    209. Walsh FW, Solomon DA. Disability evaluation in building-related health problems. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94 (2 Pt 2):376-9.

    210. Wan GH, Li CS. Dampness and airway inflammation and systemic symptoms in office building workers. Arch Environ Health, 1999; 54:58-63.

    211. Wang JS, Groopman JD. DNA damage by mycotoxins. Mutta Res, 1999; 424:167-81.

    212. Wargocki P, Sundell J, Bischof W, Brundrett G, Fanger PO, Gyntelberg F, Hanssen SO, Harrison P, Pickering A, Seppanen O, Wouters P. Ventilation and health in non-industrial indoor environments: report from a European multidisciplinary scientific concensus meeting (EUROVEN). Indoor Air, 2002; 12 (2):113-28.

    213. Wargocki P, Wyon DP, Sundell J, Clausen G, Fanger PO. The effects of outdoor air supply rate in an office on perceived air quality, sick building syndrome (SBS) symptoms and productivity. Indoor Air, 2000; 10(4):222-36.

    214. Weber A, Page E. Renovating of contaminated building materials at a facility serving pediatric cancer outpatients. App Occup Environ Hyg, 2001; 16 (1):2-31.

    215. Weiss B. Neurobehavioral properties of chemical sensitivity syndromes. Neurotoxicology, 1998; 19 (2):259-68.

    216. Welch LS. Severity of health effects associated with building-related illness. Environ Health Perspect, 1991; 95:67-9.

    217. Weschler CJ, Shields HC, Rainer D. Concentration of volatile organic compounds at a building with health and comfort complaints. Am Ind Hyg Assoc J, 1990; 51 (5):261-8.

    218. Wessen B, Schoeps KO. Microbial volatile organic compounds–what substances can be found in sick buildings? Analyst, 1996; 121 (9):1203-5.

    219. Wieslander G, Norbäck D, Björnsson E, Janson C, Boman G. Asthma and the indoor environment: the significance of emission of formaldehyde and volatile organic compounds from newly painted indoor surfaces. Int Arch Occup Environ Health, 1997; 69:115-124.

    220. Wieslander G, Norback D, Nordstrom K, Walinder R, Venge P. Nasal and ocular symptoms, tear film stability and biomarkers in nasal lavage, in relation to building-dampness and building design in hospitals. Int Arch Occup Environ Health, 1999; 72(7):451-61.

    221. Wiesmuller GA, Ebel H, Hornberg C. Syndromes in environmental medicine: variants of somatoform disorders. Fortschr Neurol Psychiatr, 2001; 69(4):175-88.

    222. Wolkoff P, Schneider T, Kildeso, J, Degerh R, Jaroszewski M, Schunk H. Risk in cleannig: chemical and physical exposure. Sci Total Environ, 1998; 23:215(1-2):135-56.

    223. Woods JA. Edlich RF. Latex allergy epidemic: crisis management or proactive decision making? Acad Emerg Med, 1997; 4(1):79-80.

    224. Woods JE. An engineering approach to controlling indoor air quality. Environ Health Perspect, 1994; 95:15-21.